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O Público de ontem traz um longo e interessante artigo, de Richard Horton, da New York Review of Books. Está disponível online (seleccionando a edição impressa de ontem, 10.6 e a secção P2) e merece leitura atenta. É uma recensão do livro "How doctors think", de Jerome Groopman, que encomendei logo à Amazon e que certamente vou ler com muito interesse. Tem a ver, em boa medida, com a actual educação médica. Talvez muitos estranhem que eu, com a minha formação inicial médica, pareça descurar a educação médica. Não é verdade, tenho escrito muito, mas em condições contratuais que não me permitem a publicação. Se um dia for aprovada uma proposta de novo curso, então se verá o que tenho pensado.
No essencial, as queixas de Groopman até nem são novas, mas, pelo que deduzo do artigo (não tendo ainda lido o livro) são acutilantes e desafiadoras de um dos mais poderosos "establishments" (lá e cá). Adivinho que poderão acender uma discussão até agora um pouco abafada, entre colegas, sobre as diferentes concepções que há em Portugal acerca da educação médica.
"O seu desconforto nasceu da frustração que sentiu ao trabalhar com os seus alunos e internos na Faculdade de Medicina de Harvard. Enquanto há alguns atrás eles se envolviam em vivos e profundos debates a respeito dos pacientes que encontravam e que examinavam nas suas rondas, acontecia agora que estes mesmos médicos "com frequência não colocavam as questões mais pertinentes, não ouviam atentamente e não observavam profundamente... Havia alguma coisa profundamente errada na maneira como estes jovens tinham aprendido a resolver enigmas médicos e a tratar das pessoas".
Reproduzo do artigo, resumindo, o que seriam hoje os principais vícios ou erros da prática médica. Creio que, em boa parte, é impossível dissociá-los de educação deficiente. E não se esqueça que Groopman está a falar de jovens médicos, seus alunos em Harvard.
1. O erro de atribuição, em que incorre o médico que se deixa desviar por uma determinada percepção do seu doente, em regra negativa, como a de sofrer de perturbação mental ou ser alcoólico, o que leva a uma espécie de estigmatização à partida.
2. O erro de disponibilidade acontece quando o médico privilegia ilicitamente a sua predisposição pessoal para uma visão estreita e especializada, como acontece com um gastroenterologista que, perante um quadro de dores abdominais de uma mulher, só bastante tarde é que abandona a ideia de origem intestinal para pensar num problema ginecológico.
3. O erro de satisfação da procura acontece quando o médico julga ter encontrado uma causa e não a critica aprofundadamente, dando-se como satisfeito e terminando prematuramente a inquirição.
4. O erro da confirmação selectiva ocorre quando o médico elimina da sua consideração os factos que não se ajustam à sua ideia preconcebida ou com apenas suporte parcial.
5. O erro da adesão, uma variante do anterior, mas mais relacionado com uma atitude de teimosia, que dificulta a revisão do diagnóstico inicial.
6. O erro da compulsão da acção, que faz o médico propor sempre e prematuramente uma conduta, quando a situação não necessita dessa urgência e beneficiaria com alguma espera de ponderação.
Qual é hoje o doente que não sofre um ou mais destes erros? Mas antes era melhor? Claro que não. Estes erros poderiam não ser tão manifestos mas, em contrapartida, eram largamente acompanhados por outros muito mais graves, de falta de meios científicos e técnicos.
O que me parece muito agudo nesta caracterização de erros é que eles, nesta época de enorme avanço técnico da medicina, nomeadamente na disponibilidade de poderosos mios auxiliares de diagnóstico, não são erros que derivem de falta de conhecimentos, mas sim de formação deficiente das atitudes. Pior, são todos, em maior ou menor grau, vícios de rigor intelectual.
Cito também um parágrafo importante do artigo: "Há uma linha de fractura ainda mais profunda no seio da comunidade médica. Em média, cerca de 15 por cento dos diagnósticos médicos são incorrectos. Groopman lança uma bem dirigida seta ao sistema de formação e ensino médico, que não tenta investigar a maioria destes diagnósticos para descobrir por que razão errados. Os médicos raramente são treinados para perguntar por que razão aconteceu este ou aquele erro e muito menos para tentar descobrir como poderia ser evitado no futuro. A maior parte dos médicos não tem consciência dos seus erros. Mesmo quando os pacientes não recuperam, não se faz um esforço sistemático para descobrir onde é que os médicos se terão enganado."
À margem do artigo, mas certamente não do livro, que só ontem encomendei, pergunto-me a que se deve esta prática errada. Creio que há aspectos de cultura profissional e outros directamente de deficiência de educação, mas mesmo os primeiros, indirectamente, radicam nos segundos.
Precisaria de ir bastante longe na reflexão, mas, num primeiro relance, salientaria a exagerada tecnicização, com consequente especialização, a facilitar uma percepção truncada do doente, em lugar da sua compreensão holística; alguma arrogância intelectual e profissional, derivada do prestígio actual da medicina; a preparação deficiente para a participação em equipas, coisa hoje cada vez mais necessária, em compensação da especialização, deficiência que pode mesmo passar pela incompreensão dos mais aspectos mais básicos da dinâmica do trabalho grupal; finalmente, aspectos práticos e infelizmente tão bem conhecidos, como a pressão para o atendimento de número excessivo doentes ou para a redução do tempo de internamento e de pedidos de exames (mas também com o aspecto paradoxal de algumas vezes haver desperdício, com pedido de exames por formulário, à totobola, sem critério).
Nota final – Não tem directamente a ver com o que discuti, mas vale a pena reproduzir uma passagem do artigo. Afinal, não é só cá!
"A descoberta de novos medicamentos tem trazido grandes benefícios aos doentes. Mas os incentivos oferecidos aos médicos e aceites por eles - prendas, viagens de avião, estadias em hotéis, refeições dispendiosas - distorcem a sua capacidade para tomar decisões independentes a respeito de tratamentos. Num recente estudo que abrangeu mais de 1600 médicos americanos, por exemplo, nove em cada dez afirmou ter uma relação com um laboratório farmacêutico. As contrapartidas que os médicos recebiam dos laboratórios iam desde amostras de medicamentos a bilhetes para eventos desportivos, de pagamentos por intervenções em congressos a pagamentos pelo recrutamento de pacientes para participar em estudos clínicos."
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