eu
João Vasconcelos Costa
Espaço de conversa de um epicurista ou, pretensiosamente, a sabedoria (?) de/dos 60s. Açoriano, muitos anos investigador científico, depois professor universitário, passando por diretor de uma instituição de investigação e ensino, tudo isto com algum trabalho feito de estudo da educação superior. Hoje, novamente com responsabilidades de direção universitária. Albergando aqui a perplexidade angustiada da falta de perspetivas de concretização de ideais nunca realizados. Também, mais prosaicamente, o gosto de bem comer. E peripatético, que isto de ficar sentado é coisa de velhos.
 

Indice

18.7.2010

A gripe (XLVII)

Fim

É altura de encerrar a escrita sobre a gripe pandémica de 2009. Ainda vamos ouvir falar dela, como gripe sazonal em 2010, provavelmente sem muita gravidade porque houve grande imunização, natural ou vacinal, durante a pandemia. Aproveito só para algumas notas finais.

Houve uma pandemia? Muitos leigos duvidam, lamentavelmente influenciados por pessoas com responsabilidades. Claro que houve, embora uma pandemia com muito menor gravidade do que as anteriores, de 1918, de 1957, de 1968. É que, ao contrário do que se propagandeou, pandemia é um termo epidemiológico, uma doença que se espalha por todo o mundo, independentemente da sua morbilidade ou mortalidade.

O alarme foi injustificado? É fácil dizer a posteriori, mas, quando surgiu a pandemia, ninguém podia prever o que seria a sua gravidade, porque a gripe é imprevisível. O que diriam os críticos se, em vez dos milhões de euros ou dólares gastos com vacinas, se contassem por milhões as vítimas da pandemia, como foi em 1918 com a espanhola?

A vacinação foi eficaz? Nunca ninguém poderá saber, porque o resultado não pode ser comparado com a situação alternativa, de não ter havido vacina. Foi também a primeira vez em que uma grande campanha de vacinação se defrontou com um grande movimento hostil, inclusivamente por parte de profissionais de saúde. É verdade que não é coisa nova. A vacinação antivariólica nos tempos pioneiros de Jenner, no século XVIII, foi hostilizada e já no século XX, quando Oswaldo Cruz a pretendeu tornar obrigatória no Rio de Janeiro, causou uma revolta popular com centenas de mortos. E foi a vacina que erradicou a doença, em 1980, a primeira vez na história que o Homem se libertou do destino, quanto à doença. Mais tarde, o valor das vacinas passou a ser consensual, até há poucas dezenas de anos, quando nos EUA e no Reino Unido, surgiram movimentos anti-vacina criminosamente responsáveis pelo reaparecimento de doenças entretanto extintas, como o sarampo. Relativismo cultural? Toda a opinião é aceitável, seja propagar doenças ou lapidar adúlteras? Reparem que estou a falar de movimentos de classes "cultas" ocidentais, se calhar não muito distantes da sharia na sua arrogância inculta, irracionalista e fanática!

A atitude pública foi nova? Nas pandemias anteriores, a abordagem e discussão da situação foi exclusivamente profissional. Esta foi a primeira grande crise sanitária dos tempos do quarto poder, mediático, e do protagonismo político, por exemplo com um obscuro médico/político fanático a usar o "remorso alemão", a udsar o niilismo anticientífico dos tempos de hoje, a usar o ceticismo para obter do Conselho Europeu o apoio à sua agenda política pessoal e à descridibilização da OMS, a quem a humanidade tanto deve. Também foi o papel da net, pela primeira vez. Falsas ministras finlandesas e freiras pseudo-especialistas talvez as tenha havido em situações anteriores, mas só a net de hoje lhes permite o eco ribombante que têm.

Porque é que a gripe pandémica matou muito menos do que a gripe sazonal, coisa tão estranha? Não é verdade. Os números enganam muito, principalmente se colhidos de forma não equiparável. Os números da gripe sazonal, anualmente, são uma estimativa muito grosseira, porque são raras as declarações de óbito com diagnóstico de gripe. O que se usa é um cálculo por excesso sobre a média. Se habitualmente morrem em média em cada mês digamos que 20000 idosos e nos meses de inverno morrem 22000, atribui-se este excesso à gripe, o que é uma grande sobre-avaliação. O frio, a humidade, a concentração de pessoas em lugares fechados e pouco salubres, influenciam muitas outras doenças que nada têm a ver com a gripe. Na pandemia, morreu cerca de uma centena de pessoas. Diferença estranha, que devia ter feito pensar os leitores. É que, neste caso, só se contabilizaram os casos de diagnóstico confirmado.

E por aqui fico, quanto à gripe. Felizmente, muitos dos meus receios não se concretizaram. Mas que alguém me diga, fundamentadamente, que esses receios não tinham qualquer base científica. Acabo como comecei, sem nenhum interesse oculto neste assunto, sem protagonismos de que não preciso. Dever cumprido, é o que basta.

6.2.2010

A gripe (XLVI)

Vacinas

1. Finalmente, a destruição de um mito irracional

O ano de 1980 marca a história da humanidade. Pela primeira vez, foi erradicada uma doença terrível, a varíola, exclusivamente graças à vacina. Dentro de muito poucos anos, certamente que diremos o mesmo da poliomielite (paralisia infantil), embora com maiores dificuldades técnicas. Mais fácil seria o sarampo: vacina muito eficaz, com imunidade para toda a vida, um só tipo de vírus sem variação antigénica. E não se pense que é doença banal. Posso invocar a minha experiência. Com um ano de idade, o meu filho mais velho teve uma pneumonia séria em consequência do sarampo. Também outra consequência, menos frequente mas muito grave, uma encefalite que hoje já não se vê (panencefalite esclerosante subaguda).

No entanto, cada vez há mais sarampo no mundo desenvolvido (1/10.000, quando há 10 anos era praticamente 0 num milhão ou em 10 milhões). Estranho? É que o que temos assistido como reacções contra a vacina da gripe pandémica é coisa menor comparada com um grande movimento anti-vacinas que tem ganho terreno nos EUA e no Reino Unido, lamentavelmente entre famílias educadas e de bom nível económico. Googlem e vejam como tenho razão no que tantas vezes tenho dito: a generalidade das pessoas tem hoje ao dispor meios inimagináveis de “informação” que não sabem criticar e que as intoxicam. Antibióticos no frango, dioxinas nos alimentos, alumínio na água, mercúrio e chumbo nos vidros? O que são estes tóxicos comparados com os que nos tiram a racionalidade, a capacidade de juízo?

Quem se deu ao trabalho de ouvir a freira espanhola ou o médico-político do Conselho Europeu ouviu falar de adjuvantes, de tiomerosal, de células “tumorais”. Isto é a ramificação gripe, mas desde há muito que o movimento anti-vacinas tinha adoptado como seu guru um certo Dr. Andrew Wakefield que, em 1999, conseguiu (como é que se consegue?!) publicar numa conceituada revista médica, a Lancet, um artigo “demonstrando” que a vacina em que se inclui o sarampo, MMR (“measles, mumps, rubella”, isto é, sarampo, papeira, rubéola) provoca um estranho quadro clínico (sindroma) de perturbações intestinais em autistas, sindroma que ele nunca demonstrou e que hoje se desconhece o que é, apenas vagas queixas inflamatórias intestinais. Daí se passou rapidamente para que a MMR causa o próprio autismo.

Finalmente, tantos anos depois, o General Medical Council britânico vem condenar explicitamente esse “investigador”: “He acted dishonestly and irresponsibly … and caused vaccination rates to plummet, resulting in a rise in measles”. Pode-se ler aqui. Entretanto, Wakefield mudou-se para o Texas, onde muitos pais (minha compaixão) de crianças autistas lhe entregam os seus filhos para “tratamentos" anti-deontológicos envolvendo barbaridades como colonoscopias semanais, com biópsias, e dietas lesivas da boa nutrição. Lembram-se de Mengele?

No entanto, depois desta condenação e da retirada tardia do artigo pela revista, pululam “sites” e blogues de defesa do homem, como é hábito apagando todos os comentários adversos. Como sempre, com teorias de conspiração, neste caso atirando no pé. Uma das razões de condenação de Wakefield foi a prova de que ele estava a ser pago por advogados em processos de pais de crianças autistas contra os fabricantes da MMR.

Vivemos tempos de um segundo milenarismo, tempos de irracionalidade, de espírito de seita, de catastrofismo apocalíptico, de suspeita sintomática e conspirativa, de gosto pelo esoterismo, agora com o suporte das tecnologias da informação? A que comunicação social e seus patrões interessam os planos inclinados, o curto-circuito de opinadores que vão a todas, desde casos tristes de senilidade até competências indiscutíveis em áreas especializadas mas que, iluminadamente, passam da matemática ou da literatura para a análise política e social, enfim, para aquilo que os portugueses nunca souberam fazer, a filosofia? O que está por detrás? Insegurança, esvaziamento dos valores, descrédito em instituições podres? É o fim de um ciclo de civilização? É o fim da democracia? Karl Popper, que não é meu filósofo de estimação, alertou bem para os perigos do descontrolado poder mediático (e nem pensava na net!), na base indiscutível de que, em democracia, todos os poderes têm de ser controlados ("checks and balances").

2. A vacinação em Portugal

Dito isto, passo à vacina contra a gripe pandémica. Como é hoje bem sabido, há excesso de vacinas, porque a pandemia não teve gravidade que alarmasse os candidatos à vacinação, porque os profissionais de saúde, irresponsavelmente, combateram objectivamente a vacinação (e vão-lhes pesar na consciência a quase centena de mortos em Portugal?), porque afinal se demonstrou que metade das doses (uma só injecção) era suficiente.

Começo pela questão da mortalidade da infecção. É coisa que terá de ser bem estudada, porque é inacreditável que a gripe sazonal cause à volta de um milhar ou mais de mortes por inverno, enquanto que esta gripe pandémica causou 98 mortes, muito abaixo da taxa média de mortalidade a nível mundial. Se aceitarmos um número total de 500.000 infectados em Portugal (ninguém sabe ao certo, estou a extrapolar do número dem consultas e comunicações telefónicas), a taxa de mortalidade foi de 0,02%, contra a taxa global mundial de cerca de 1%, segundo a OMS. É certo que esta percentagem mundial é calculada sobre um número de casos que a própria OMS admite que subestimados, por falta de notificação de muitos países. Multipliquemo-los por 10, ainda assim temos 0,1% de mortalidade, mesmo asssim inferior aos 0,4% da época em que se calculava a mortalidade com base em números fidedignos, de diagnóstico laboratorial.

Alguma coisa não bate certo com estes números portugueses e suspeito de que, como é vício tão vulgar em epidemiologia, a razão está na falta de rigor da declaração de dados. É fácil declarar gripe nas declarações de óbito de inverno, de idosos, sem maior esforço de diagnóstico - sei do que falo, por experiência de família? Foi difícil este ano declarar gripe, conta a opinião geral da classe de que esta gripe era benigna? Podia dar muitos exemplos desta situação, como ainda há dias ouvi numas provas académicas em que se mostrava que a estatística oficial de infecções sexualmente transmissíveis em Portugal nem chega a metade dos números de apenas meia dúzia de laboratórios que resolveram compilar os seus dados. Prova-se que há uma distância enorme entre as informações clínicas e as laboratoriais, devendo-se salientar que, legalmente, só as informações médicas, clínicas, é que são tidas em conta para as estatísticas oficiais de saúde.

Com esse excesso de vacinas - muito bem que houve; se a pandemia tivesse sido grave e houvesse falta de vacinas, estou mesmo a ouvir a gritaria - discordo da declaração da ministra, afirmando que vai manter o mesmo esquema de prioridades.

A gripe A-H1N1 pandémica está em refluxo mas pode vir a aparecer ainda numa segunda onda. A vacinação em massa, agora possível, é a melhor forma de combater esta possibilidade. Isto significa a vacinação generalizada de crianças e adultos jovens que a queiram fazer. Mais importante, é praticamente seguro que este subtipo de vírus da gripe está para ficar, agora como causador de gripe sazonal, no próximo inverno. A vacinação, agora, é prevenção da gripe sazonal, a menos que se prove, o que será improvável, que entretanto o vírus mude tanto em características imunológicas que deixe de ser susceptível à actual vacina.

Como se fala tanto em interesses da indústria farmacêutica - e claro que os há - pergunte-se porque é que estão a renegociar tão facilmente o fornecimento de vacinas a vários países. Muito simples: as vacinas vão ser aproveitadas para a produção de vacinas mistas anti-gripe sazonal. Não é por acaso que até se discute uma nova abordagem da próxima vacinação contra a gripe sazonal: duas injecções, uma do tipo habitual e outra desta vacina contra a gripe pandémica. Digo isto para que se veja que eu, ao escrever estas notas, não beatifico a indústria farmacêutica, mas também não a diabolizo com espírito santo de convento de freiras espanholas.

4.12.2009

A gripe (XLV)

Reacções adversas à vacina

O Infarmed começou agora a divulgar, em boletim semanal, o número de casos de reacções adversas à vacina. O boletim é declaradamente destinado aos profissionais de saúde e ao público, o que é difícil de gerir em termos de tecnicidade da informação. Percebe-se e louva-se a intenção de transparência mas, quando não há rigor - e também bom senso - na elaboração deste tipo de informações, pode ser pior a emenda do que o soneto. Os dados publicados, e que os jornalistas também não sabem trabalhar, para boa informação, já estão a alimentar a campanha contra a vacinação. Leiam-se os comentários à notícia, por exemplo no Público online.

O essencial que se está a tirar do boletim do Infarmed é simplesmente o seguinte: “entre 23 e 29 de Novembro foram notificados ao Infarmed 28 suspeitas de reacções adversas das quais, 10 foram classificadas como graves” [sic].

Como interpretar e avaliar estes dados? Tenho alertado aqui para o abuso da utilização de percentagens nos casos em que o que interessa são os grandes números absolutos. Neste caso, é o contrário. Exigia-se minimamente ao Infarmed, neste clima de luta contra a vacina até por parte de médicos e enfermeiros, que explicitasse o significado desses números de casos, em relação à população vacinada.

É certo que poderá ser difícil, sobre a hora, saber quantas pessoas foram vacinadas nesta última semana. No entanto, há dados para o período cumulativo desde o início da campanha de vacinação. O Infarmed devia valorizar e anunciar os dados acumulados quanto às reacções adversas e não os da última semana. Dados semanais, como o número de casos da doença, são muito importantes para se avaliar da evolução da epidemia mas, no caso de reacções à vacina, não se percebe o seu interesse.

Oficialmente, já foram vacinadas em Portugal cerca de 96.000 pessoas. Segundo o boletim do Infarmed, durante todo este período foram notificadas 63 reacções, das quais 24 consideradas graves. Assim, a frequência relativa foi, respectivamente, de 0,06% e de 0,025%. Até agora, segundo os dados mais recentes da OMS, a taxa de mortalidade acumulada da gripe pandémica foi de 1,27%, à escala mundial. Um advogado da vacinação (ou da medicina baseada na evidência) diria “case closed”.

As reacções adversas à vacina foram, com praticamente igual distribuição, as que se conhecem sobejamente da vacinação anual contra a gripe sazonal (e com que frequência, no caso da sazonal, em relação ao número de vacinados, alguém sabe?): dores musculares, febre, dores de cabeça, reacções no local da injecção, náuseas e vómitos. Reacções ligeiras que nunca desmotivaram as pessoas em risco de se vacinarem [*].

Mais difícil de perceber pelo público, e muito mais importante, é o que se entende por reacções graves. A maioria das pessoas não sabe que, no nosso sistema de farmacovigilância e de notificação de reacções adversas medicamentosas (RAM), são consideradas graves as que levam à morte, causam risco de vida, hospitalização ou incapacidade permanente, bem como consequências genéticas.

O que foram então as 24 reacções graves à vacina, até agora, das quais 10 na última semana? O boletim é confuso. Na sua tabela 3, e referente a todas as notificações desde o início da vacinação, listam-se como critérios (como escrevi acima) morte, risco de vida e hospitalização. O que é estranho é não haver os tais 24 casos, só 2, fora um caso ainda em avaliação. Uma nota parece indicar que estes três casos totais são os das mortes fetais, mas ressalvando que, afinal, é altamente improvável que estejam relacionados com a vacina. Esses dois casos são considerados graves segundo o critério da hospitalização. No boletim, nessa tabela, não se regista nenhum caso de morte ou de risco de vida. Então, o que são os tais 24 casos graves acumulados, dos quais 10 na última semana? Falta alguma categoria naquela tabela? Qual a definição de reacção grave? Será que isto tem a ver com um critério legal que, propositadamente, não escrevi atrás e que não consta da tal tabela 3: “seja considerada pelo profissional de saúde ‘medicamente importante’ “?

Isto quer dizer, se percebo bem, que há critérios objectivos de definição de reacções graves, os tais que vêm na tabela 3 e segundo os quais houve, no máximo, duas reacções adversas graves. E que há casos "graves" (os outros 22) que só o são porque profissionais de saúde notificantes assim os consideraram. Estou enganado? Se não estou, considero isto grave. É admissível que o juízo individual de um médico, forçosamente subjectivo, influenciado porventura pela polémica que por aí anda sobre a vacina, determine a informação ao público, obrigatoriamente baseada em dados objectivos?

Se assim é, proponho que todos os "casos graves" notificados por profissionais de saúde, ao abrigo deste critério, e que não se enquadrem naqueles outros critérios objectivos sejam obrigatoriamente avaliados por médicos independentes antes de divulgados com essa categorização. Em alternativa, que o Infarmed publique, caso a caso, as razões pelas quais os profissionais de saúde consideraram o caso "grave".

Entretanto, também a Agência Europeia de Medicamentos (EMEA) publicou os resultados do seu sistema de vigilância. Já foram vacinados com a Pandemrix (a vacina usada em Portugal e por quase toda a Europa) cerca de 5,7 milhões de europeus e foram notificadas 6269 reacções, 0,1%. Não há nenhum caso mortal claramente relacionado com a vacina. Quanto ao tão citado sindroma de Guillain-Barré, há três casos conhecidos, 0,5 por milhão, taxa mais de 10 vezes inferior à da ocorrência habitual do SGB em infecções de gripe e vacinação. Não há diferenças significativas destas reacções em relação à Celvapan, uma vacina sem adjuvante.

Note-se que estamos a falar de uma amostra de milhões de pessoas. O grande argumento contra a vacina usado por médicos e enfermeiros foi a insuficiência dos ensaios clínicos. Continuam a dizer o mesmo e continuam a recusar a vacina? Não é lógico, então que nunca tomem um novo antibiótico, um novo fármaco terapeuticamente muito importante antes de ele ter sido submetido a ensaios clínicos com milhões de pessoas?

[*] É curioso, mas creio que compreensível, que eu tenha recebido muitas mensagens de idosos a perguntarem porque não são considerados grupo de risco para a vacinação contra a gripe pandémica, que desejavam. É que estão habituados à vacina anual, sempre os seus médicos a aconselharam e explicaram, também sabem que frequentemente a vacina lhes causa desconforto transitório. A diferença, nesta situação de pandemia, é que um paradigma aceite pelos médicos, quanto a gripe e grupos de risco, foi subvertido, coisa que demora muito a assimilar racionalmente pela educação médica tradicional. Além do mais - veja-se agora o "climategate" - estamos a viver uma época que lembra o milénio, de irracionalismo, nihilismo, crenças emotivas, cepticismo, suspeita de todas as conspirações, desconfiança em relação a tudo o que seja "ortodoxo". Na política e na vida social, mas também, infelizmente, na confiança na ciência. Mas isto é conversa para o Moleskine.

28.11.2009

A gripe (XLIV)

Notas soltas

1. Medicina baseada na evidência: pode ser cartão de visita, mas sem substância. Foi há poucos dias que falou sobre a gripe, e mal, um especialista na "medicina baseada na evidência", António Vaz Carneiro. A "medicina baseada na evidência" (para leigos, prática médica com fundamento científico) é coisa que muito prezo, desde há muitos anos, quando, a acabar o meu curso, tive de decidir o meu destino: o empirismo artesanal da medicina que tinha aprendido ou a investigação para que me atraia gosto e formação intelectual, e que acabou por ser o meu destino? Hoje, não devia haver razão para esse dilema. Infelizmente, notícias como as declarações desse meu colega confrangem-me. É que o mínimo que se pede a quem invoca essa credencial é uma sólida formação científica e uma mentalidade racional.

Nada de novo no que ele diz. Que a gripe pandémica é tão ligeira como a sazonal, quando toda a gente sabe que essa "igual" ligeireza significa morte de velhos na sazonal e morte de crianças, grávidas e jovens na pandémica, como se tudo isto fosse igual. Que não se vacinou porque a gravidade da doença não justifica, quando aqui tenho demonstrado que a vacinação é matéria de saúde pública, relativa a milhões de pessoas e não a casos individuais de mais ou menos doente, com maior ou menor gravidade. Esquece que pode apanhar a doença sem gravidade para si mas transmiti-la a uma grávida ou a uma criança que podem morrer. Diz que a OMS sai chamuscada de toda esta história, porque só devia ter aconselhado a vacinação a grupos de risco selectivos. É arrogante, sabe mais do que o escol da saúde pública internacional que trabalha para a OMS. E é impreparado em saúde pública, confunde a dimensão pequena da gripe sazonal com a dimensão de uma pandemia.

Talvez o que me choque mais nas suas declarações, coisa que considero objectivamente hipócrita (não quero dizer que intencionalmente), são as considerações económicas. Critica, a nível mundial (mais uma vez a OMS) e a nível nacional, o grande desperdício de gastos com vacinas que acabaram por se mostrar supérfluas. Já aqui discuti que a previsão de uso de uma vacina tem bases científicas. Não é preciso vacinar toda a população, basta uma determinada percentagem para se controlar a epidemia, porque o vírus perde terreno de crescimento. Foi feito, gastou-se o necessário.

Gastou-se demais? É inteiramente verdade, visto agora. Porque se comprou sensivelmente o dobro das doses de vacina que se presumia irem ser necessários, porque metade das pessoas que deviam ter sido vacinadas se recusaram, em enorme medida devido às reticências, quando não opiniões taxativas, de médicos e outros profissionais de saúde. "Epidemiologia emocional", vejam a minha última nota. Mas epidemiologia emocional por parte do director do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa?

Mal vai a nossa medicina. Ou melhor, vai muito bem quando enquadrada na experiência de cada um, no bom funcionamento de serviços de alta qualidade, que temos. Vai mal é quando alguns médicos julgam que podem opinar sobre o que sai fora da sua experiência. Já me viram, neste espaço, falar de clínica ou de tratamento da gripe? Sou ignorante nestes assuntos, não digo nada sobre eles; sou conhecedor dos outros sobre os quais aqui escrevo.

2. Como se sentem os obstretas das grávidas que morreram? Há coisas de tal forma dramáticas e chocantes que merecem o respeito de uma referência seca, sintética, dorida. Já pelo menos dez grávidas me pediram conselho sobre a vacinação, por terem sido desaconselhadas pelos seus obstretas (um aconselhou que se vacinasse com a vacina contra a gripe sazonal! Ordem dos Médicos, não tem nada a dizer?). Claro que só lhes transmito informações factuais e gerais, porque conselhos médicos não se dão pela net, só analisando cada caso clínico e eu não sou clínico. O que digo e repito é que, em geral, vacinação sim, sem dúvidas. Com cerca de um milhão de grávidas já vacinadas com a vacina que temos, não há um único caso de reacções adversas importantes. Em contrapartida, neste canto pequeno da Europa, já tivemos a morte de duas grávidas não vacinadas e temos mais três internadas em cuidados intensivos, em risco de vida. Quando a epidemia ainda só está no princípio. E quando, de 60.000 grávidas que podiam ter sido vacinadas, só 5.000 o foram, por culpa de quem?

Eu sei que a esmagadora maioria dos nossos médicos são conscienciosos, têm altos padrões éticos, mas também sei que boa parte têm deficiente formação científica, que são empiristas, que não sabem o que é a tal "medicina baseada na evidência". Uma coisa são, empáticos com os seus doentes. Por isto, como é que se sentirão os médicos dessas grávidas que morreram ou estão em alto risco, se por acaso as desaconselharam de se vacinarem? E os pediatras que se encolhem a aconselhar as mães, que depois me escrevem ansiosas, a mim que não sou médico, quando já morreram crianças em Portugal, muitas mais por esta Europa fora que não tem a sorte do nosso clima ameno?

3. Mutações perigosas? Como já disse e repeti o que qualquer virologista experiente sabe, a única coisa previsível em relação à gripe é que ela é imprevisível. Gasto duas horas com os meus alunos a conversar sobre a selecção natural dos vírus, a forma como eles se adaptam para sobreviverem na natureza, a grande lei da biologia (um vírus que mata demais é "estúpido", como seria uma planta que secasse completamente o solo), e como, no caso da gripe, "aproveitam" algumas características do seu genoma, de RNA, principalmente a sua muito maior propensão a mutações. Eles mudam ao acaso, a natureza encarrega-se de escolher de entre essas mutações as melhores para o vírus.

No caso da gripe e de uma pandemia, há três tipos de mutação potencialmente preocupantes: as que alteram a virulência (gravidade da infecção), as que alteram a resposta imunitária, tornando eventualmente ineficaz uma vacina, e as que tornam o vírus resistente aos tratamentos. Escrevi repetidamente sobre isto, em notas anteriores, mas em termos gerais. Propositadamente, não quis comentar notícias recentes, para não criar alarme enquanto a situação científica não fosse clara. Agora, creio que se justifica.

Há alguns casos detectados no País de Gales de resistência do vírus A(H1N1)/2009 pandémico ao oseltamivir (Tamiflu©). Já tinha havido outros, em outros países. Não me parecem alarmantes, porque são "clusters". Isto é, limitados a uma provável mutação apenas num doente e transmitida apenas aos seus contactos próximos, sem se espalhar pela comunidade.

Diferente, talvez - não tenho a certeza - é a mutação "norueguesa". Todos os vírus estabelecem uma relação entre uma sua proteína, a que se liga às células, e um receptor celular. Por isto, há vírus que atacam as nossas células respiratórias, ou as do tubo digestivo, ou as das mucosas genitais, no caso das infecções sexualmente transmitidas, ou, como no HIV, um certo tipo de glóbulos brancos. E há diferenças mais subtis. Os vírus respiratórios, desde os das constipações aos das pneumonias graves, adsorvem a moléculas do muco das vias respiratórias. Uns a receptores característicos da mucosa nasal, por exemplo, e lá dão constipações simples. Outros, como a maior parte das gripes, a receptores celulares dos brônquios. Esta mutação agora sequenciada desvia o vírus para maior "gosto" pelos alvéolos pulmonares, causando pneumonias virais potencialmente graves. Foi o caso da pandemia de 1918, mais conhecida como espanhola, mas também como pneumónica.

Não comentei as notícias de há dias, do instituto norueguês de saúde pública, porque se referiam apenas a três casos em que tinham identificado esta mutação, de entre 70 amostras com o genoma sequenciado. Potencialmemnte alarmante era o facto de essa mutação corresponder a casos clínicos mortais, de pneumonia fatal. Escrevo agora porque começam a aparecer novos casos, em França e noutros países. Ainda é cedo para tirar conclusões, para se ter ideia da frequência dessa mutação, se ela ocorre espontaneamente e em casos independentes ou se é um "cluster", como expliquei acima. Escrevo isto só com uma intenção prática: só há uma forma de combater antecipadamente estes perigos, a vacinação! Combater egoisticamente e altruisticamente, porque se nos protegermos estamos também a impedir de sermos transmissores da doença.

Nota importante: todos estes vírus mutantes, quer quanto a virulência quer quanto a resistência a fármacos, mantêm total sensibilidade à vacina. Felizmente!

27.11.2009

A gripe (XLIII)

Epidemiologia emocional

"The emotional epidemiology of H1N1 influenza vaccination": um artigo muito interessante de Danielle Ofri, MD, PhD, sobre ansiedade, medos, mitos, uma epidemia emocional que acompanha a da gripe. Pode ser lido (duas páginas, em inglês) no New England Journal of Medicine, uma das melhores revistas médicas do mundo. Leitura que recomendo vivamente a médicos e jornalistas.

19.11.2009

A gripe (XLII)

Crianças, grávidas e seus médicos

Já aqui falei de extremos, de médicos rigorosos, racionais e responsáveis, de médicos acríticos e prejudicando a boa informação dos seus doentes, pelo seu exemplo ou por opiniões expressas. Infelizmente, hoje só vou voltar a falar dos segundos.

1. Segundo a TSF, “o presidente do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos [Dr. Lopes dos Santos] disse, esta quinta-feira, que os especialistas estão divididos relativamente à vacinação das crianças contra a gripe A [ver nota final], acrescentando que, na sua opinião, seria preferível que as crianças não recebessem a vacina. (…) Segundo aquele responsável, a criança vai adquirir uma «melhor» imunidade do que a conseguida através da vacina contra o vírus H1N1.”

Só posso presumir que, em alternativa à vacina, está a pensar na própria infecção. Fora uma e outra, não consigo imaginar outra forma de aquisição de imunidade. É incrível, como ignorância, numa época em que o conhecimento científico sólido, mesmo que geral, é essencial para a prática da “medicina baseada na evidência”.

É difícil corrigir tais erros em curto espaço e para leigos. Vão só algumas notas. Vejamos um caso diferente mas ilustrativo, o do sarampo. A doença dava imunidade para toda a vida. A vacina também. Com uma boa vacina, como são todas as que hoje usamos, nenhuma doença confere melhor imunidade aos doentes do que confere a vacina aos que não vão ter a doença. Estou certo de que, desde há bastantes anos, o Dr. Lopes dos Santos não vê um caso de sarampo. E, com isto, também não vê nenhum caso de panencefalite esclerosante subaguda, uma consequência terrível do sarampo, felizmente pouco vulgar, de cujo nome talvez o pediatra não se lembre mas que todos os meus alunos de virologia conhecem.

Talvez o Sr. Dr. se esteja a referir a outra coisa, em termos de “melhor” imunidade, uma imunidade mais reprodutora da imunidade natural, incluindo resposta imune celular. Mas isto, que, por exemplo, tem dificultado uma vacina contra os herpes, não se passa na gripe, cuja imunidade é bastante simples. Por outro lado, como se pode alguém pronunciar sobre a eficácia ou o melhor ou pior grau de imunidade produzida por uma vacina que só agora se está a administrar?

E, já agora, Sr. presidente do colégio, diga se é da sua experiência que crianças morram de gripe - a tal que parece ser inofensiva - como as 156 que já morreram nos EUA nesta epidemia? Será que ficaram depois com a tal “melhor” imunidade?

2. Compreendo que os três casos recentes de mortes fetais após vacinação - após não quer dizer por causa de! - causem preocupação. Eu seria leviano se não considerasse que devem ser investigados, apesar desta coisa muito estranha de, em dezenas, talvez centenas, de milhares de grávidas vacinadas com esta mesma vacina por toda a Europa, não se falar de tal coisa. O alarme sobre estes casos tem fonte médica ou mediática (ou, lamentavelmente, ambas)? Se eu tiver uma paragem cardíaca enquanto me passeio nu no Rossio, sou notícia, enquanto que dezenas ou centenas de lisboetas vestidos que tiveram uma paragem cardíaca no mesmo dia são esquecidos. Se em vez de ser só eu a passear nu forem esses lisboetas todos, nus no Rossio, claro que é “evidente” que a causa da crise cardíaca é a nudez.

Quero dizer: quando é que, noutras circunstâncias, seria notícia a associação fosse ao que fosse de uma situação não muito rara e geralmente de causa desconhecida, a morte súbita do feto? Em Outubro, só no Hospital de S. Maria, foram 5 casos, em Novembro 6, todos de grávidas não vacinadas. Porque é que estes agora podem ser devidos à vacina, com a especulação que por aí corre e com o risco de mães grávidas terem gripes graves, risco este sim conhecido (e com um caso já em Portugal)? O risco que corre uma grávida asmática grave que hoje declara hoje a um jornal que não se vai vacinar porque o seu obstetra lhe disse que, nesta situação, deixava a decisão à responsabilidade da senhora, sem lhe dar dados para essa decisão? Alguma vez, antes desta pandemia, eu ouvi um médico enjeitar a sua responsabilidade de informar um doente, de lhe facultar uma decisão informada? O que se está a passar com a medicina?

3. Continuam - felizmente menos - muitos médicos e enfermeiros, parece que muitos mais estes (e fico-me, que não quero mais guerras com os lóbis das "tecnologias da saúde"), a criticarem a falta de ensaios clínicos suficientes em relação à vacina. Volto à notícia que referi no início: "Apesar de entender que «provavelmente» a vacina administrada em Portugal é «boa», o responsável da Ordem dos Médicos lembrou que ainda não há experiência suficiente que o comprove." Provavelmente é boa? O que é que isto quer dizer, cientificamente? É uma espécie de palpite? E não há experiência? Espantoso! Alguma vez esse médico e outros ouviram falar de um qualquer ensaio clínico para qualquer fármaco com uma amostra em estudo de cerca de três milhões de pessoas, só na Europa? É o número de pessoas já vacinadas, sem um único caso de consequências graves da vacina.

Vale o mesmo para a questão do adjuvante, designadamente o esqualeno usado na vacina em curso em Portugal (esqualeno! É curioso que tanta gente muito "informada" ande por aí a escrever escaleno, que é coisa de geometria de triângulos). E até é erro afirmar-se que é a primeira vez que é utilizado, dado que vacinas menos conhecidas mas usadas desde há anos já o incluíam. Dizem-se meias verdades, como alguns países terem reprovado as vacinas com adjuvantes, quando a verdade, talvez com diferença subtil para uma mentalidade crítica pouco rigorosa, é que estes países optaram por outros tipos de vacinas, até, divinatoriamente, por causa de previsíveis reacções de massas como aquela que estamos a ver, mas nunca reprovaram ou acusaram de arriscada a vacina com adjuvante. Eu preferir carne a peixe não quer dizer que desaconselhe que se coma peixe.

Pior ainda, fala-se sem se ter em conta conhecimentos científicos elementares. Creio que muitos leitores têm a ideia geral, correcta, de que um adjuvante é um composto adicionado à vacina para aumentar a sua eficácia e assim reduzir a dose necessária de material viral, difícil e moroso de obter. Mas como funciona um adjuvante? Muitos pensarão, pelo que lêem, que é um composto que vai actuar em todo o organismo, alterando, para mais eficaz mas sabe-se lá se para mal!, o funcionamento do nosso sistema imunitário. Pior, fantasia-se que pode facilitar uma agressão imune da mãe contra o feto, como já li. Nada disto. Não podendo deixar de cair em algum esquematismo, digo que a acção do adjuvante é, essencialmente, a curto prazo e localizada. Facilita a concentração dos antigénios da vacina nos gânglios linfáticos; a captura dos antigénios vacinais pelas células apresentadoras de antigénios a um tipo de linfocitos (T CD4+) que fazem o seu reconhecimento e "mandam fabricar" os anticorpos por outro tipo de linfocitos, os B; protege fisicamente o antigénio demorando e prolongando a sua acção de provocar a resposta imune; aumenta a produção local de algumas substâncias imunologicamente importantes, da família das citocinas, etc.

Maioritariamente, estes efeitos são locais, causam inflamação e daí os efeitos desagradáveis mas menores (inchaço, vermelhidão, dor no local da injecção, gânglios locais inchados). Mais importante, são obrigatoriamente a curto prazo, pelo que é cientificamente impossível que a morte de um feto seja devida a administração de uma vacina 16 dias antes, administração que, na altura, nem qualquer reacção local lhe causou.

Os médicos deviam saber isto. Se não sabem, deviam ir estudar antes de tomar posições públicas ou de influenciarem os seus doentes - já não exigindo que sejam capazes de informarem uma grávida de que o risco da vacinação para a sua gravidez é de x% e o risco da gripe para a sua gravidez é de y%. Não tenho números exactos, aliás ainda impossíveis de apurar definitivamente, mas tenho a certeza de que, nesta gripe, y é muito maior do que x, pelo menos 20 vezes mais.

Nota 1 - É verdade que os pediatras estão divididos. Felizmente, ainda se pode ler, por contraste, o artigo bem informado e correcto do Prof. Mário Cordeiro, no Público.

Nota 2, ilegível para os leigos - Para evitar que algum eventual leitor especialista me acuse de ligeireza no que escrevi sobre adjuvantes, deixo aqui a nota de que conheço o problema da eventual ligação de lípidos complexos, lipoproteínas e lipopolissacáridos (hipoteticamente o esqualeno) a TLR. No entanto, não creio que toda essa especulação tenha significado real, neste momento, até porque o papel dos TLR ainda está longe de bem compreendido, embora tudo indique que seja muito importante. E além de que não altera em nada a descrição sumária que fiz do efeito dos adjuvantes, repito que forçosamente esquemática.

P. S. (23.11.2009) - Ainda sobre a dimensão do ensaio clínico da vacina: segundo dados de hoje da OMS, já foram vacinadas cerca de 80 milhões de pessoas. Que ensaio clínico tão reduzido em dimensão de amostra e tão pouco informativo!

10.11.2009

A gripe (XLI)

Duas notícias

1. A net anda cheia de teorias de conspiração em relação à gripe, às vacinas e ao Tamiflu, sempre diabolizando as grandes empresas farmacêuticas. Não sou ingénuo e não vou beatificá-las, eu que nunca me perdi de amores pelo capitalismo e pelo deus mercado, coisa que mantenho até esta idade. No entanto, “in medio virtus”. Assim, vale a pena registar esta notícia da OMS:

Agreement for donation of pandemic H1N1 vaccine signed

GlaxoSmithKline (GSK) is to donate 50 million doses of pandemic H1N1 vaccine to the World Health Organization (WHO) under an agreement signed at WHO headquarters in Geneva by the WHO Director-General, Dr Margaret Chan, and the Chief Executive Officer of GlaxoSmithKline, Mr Andrew Witty.

"We welcome this very generous donation by GlaxoSmithKline, which will go to protect the health of the world's poorest people. This is a real gesture of global solidarity towards those who would not be otherwise able to have access to the vaccine," said Dr. Margaret Chan. "WHO will now work to see that these vaccines are distributed to those who need them."

GSK expects to prepare the first shipments of vaccine to the WHO by the end of November. The WHO has a list of 95 developing countries that are eligible to receive donated vaccines, and aims to secure enough vaccines to cover 10 percent of the population of these countries.

2. Outra notícia relevante, hoje, no Público, com o interesse de nos ser mais próxima e relativa a um assunto que aqui tenho discutido, a atitude dos médicos em relação à vacina. Os meus parabéns ao meu colega Sequeira Carlos.

O presidente da Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral (APMCG), João Sequeira Carlos, garantiu ontem não haver "fundamento" para as dúvidas dos profissionais de saúde sobre a "segurança e eficácia da vacina" contra a gripe A.

O responsável da APMCG reconheceu que o processo de vacinação contra o H1N1 (gripe A), iniciado a 26 de Outubro, tem acarretado "controvérsia", quer "pelo programa no terreno", quer por gerar "algumas dúvidas" entre enfermeiros e médicos. Mas, afiançou João Sequeira Carlos, que falava à Lusa à margem do 14.º Congresso Nacional de Medicina Familiar, a decorrer em Évora, essas dúvidas dos médicos estão, progressivamente, a ser dissipadas.

"Estou certo de que o panorama está a mudar e faço minhas as palavras do director-geral da Saúde", disse, frisando: "Não há qualquer fundamento para haver dúvidas" sobre a "segurança e eficácia da vacina". No domingo, também em Évora, o director-geral da Saúde afirmou que os "últimos indicadores" sobre a campanha de vacinação confirmam "uma subida de adesão na segunda semana", em comparação com a primeira.

Questionado sobre esta campanha de vacinação e as dúvidas dos médicos, o presidente da APMCG lembrou que a decisão de ser ou não vacinado é "pessoal". Contudo, ressalvando falar "a título pessoal", numa visão "partilhada com a Direcção-Geral da Saúde e a maioria dos médicos de família", Sequeira Carlos argumentou que "tomar a vacina é uma questão de responsabilidade profissional".

"Estamos a proteger-nos a nós próprios, a proteger os nossos doentes e a assumir o papel que temos na sociedade, que é o de atender os nossos doentes", defendeu. Pelo contrário, ao não serem vacinados, comparou, os médicos que tomarem essa opção estarão, "provavelmente, a comprometer dias que serão de incapacidade e de ausência no serviço".

"E estaremos a contribuir para um menor número de força de trabalho numa altura em que não podemos falhar, porque vai haver, certamente, uma sobrecarga de serviços e de procura de cuidados de saúde. Portanto, todos somos poucos e temos todos de trabalhar em equipa", sustentou.

A vacina "é a arma principal para combater" a gripe A e "felizmente que está disponível", afirmou. João Sequeira Carlos disse acreditar que "está a diminuir o número de profissionais de saúde que têm dúvidas em relação à vacina".

5.11.2009

A gripe (XL)

Notas

1. Vem hoje no Público:

António Diniz, pneumologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte (que inclui o Santa Maria e Pulido Valente), considera: "Ainda nem começámos a época da gripe sazonal e já estamos com casos e afluência a serviços de saúde a níveis de picos de gripe sazonal". O médico e consultor da DGS para a gripe A diz que "é importante apelar à tranquilidade", mas sublinha que "esta não é uma gripe banal". "Não estou habituado a ter pessoas de 30 a 40 anos internadas com gripe".

Muito bem dito. Era bom que a generalidade do pessoal de saúde compreendesse isto e não contribuisse para as dúvidas dos leigos, com receio da vacina ou com a desculpa de não valer a pena. E será que o bastonário médico leu estas declarações do seu colega pneumologista?

2. A vaga epidémica a que já se está a assistir começou pelas escolas. Era de prever e por isto propus que as crianças em idade escolar tivessem prioridade na vacinação. É verdade que não obedecem ao critério de risco individual de morte ou gravidade excepcional da doença, mas controlava-se a epidemia e, com isto, evidentemente que se reduzia o risco dos casos individuais graves, por patologias desfavoráveis.

3. Não há dia em que leitores destas notas não me contradigam, invocando a freira. O argumento mais frequente é que eu não desmenti as “verdades” debitadas ao longo de uma hora. Era obviamente impossível. Só um livro inteiro ou outra hora de vídeo, porque demonstrar em linguagem comum as suas falsidades não é coisa para uns minutos. Dei um exemplo essencial, a sua concepção de pandemia, que basta para se desconfiar, mesmo não se sendo médico, de que tudo o resto é igual ignorância.

Também me acusam de eu apenas desacreditar a senhora, opondo-me à pessoa e à sua falta de qualificações e não às suas ideias (como se eu tivesse que discutir as ideias sobre filosofia grega de um muito respeitável campónio analfabeto). No entanto, são os mesmos leitores que me escrevem desafiando-me também a desvalorizar, se o conseguir fazer, o seu doutoramento em saúde pública, como se essa valorização bastasse para lhe conferir credibilidade. Nomes são nomes, mesmo o da rosa. O seu doutoramento, que não nego, é sobre medicinas alternativas praticadas por jovens, com especial interesse na homeopatia. Isto autoriza-a a falar sobre gripe? Com tudo isto, peço a todos esses tais leitores que me desculpem por eu não responder. Não é desconsideração, é simples gestão de tempo quando tenho de valer a quem me põe perguntas pertinentes.

Já agora, pensando que já ninguém se lembrava dela, lá recebi hoje uma mensagem urgente, daquelas cheias de cores, letras garrafais e muitos !!! a apelar a toda a gente a verem o imperdível vídeo da "ex-ministra da saúde" da Finlândia. Desculpem-me a maldade, mas o vídeo só é imperdível como material de estudo de um curso de psiquiatria ou de sequelas mentais de um grave acidente de viação, coitada da senhora. Para onde vai a net?

4. Neste momento, já se contam seguramente por centenas de milhares, se não milhões, as pessoas já vacinadas contra a gripe pandémica. A OMS e todos os serviços de vigilância da gripe nacionais montaram sistemas rigorosos de monitorização de possíveis efeitos secundários. Até agora, apenas reacções ligeiras, como as habituais em relação à vacina anual (pequena inflamação local, dor transitória no local da injecção, sindroma febril ligeiro). Os muitos médicos e enfermeiros que se recusam a ser vacinados vão continuar a manter este seu exemplo altamente perturbador para os leigos? Quando é que verei na televisão os bastonários médico e enfermeira a serem vacinados, como se mostrou Francisco George, um homem de que vai ser justo todos se recordarem no futuro? Já agora, senhora ministra, seria bom fazer o mesmo.

23.10.2009

A gripe (XXXIX)

Riscos da vacina?

Desta vez, se acreditarmos no Bild (como não leio jornais alemães, não estou certo da respeitabilidade do jornal, mas creio que é um exemplo de sensacionalismo), o alerta vem de pessoa respeitável. Trata-se de Wolfgang Wodarg, médico e presidente da comissão de saúde do parlamento alemão. Isto não me leva, porém, a aceitar sem crítica o seu alerta. É pneumologista, não é virologista e provavelmente não tem bases científicas para analisar a produção de vacinas e muito menos a biologia das culturas celulares (o que os virologistas têm) o que, como se verá adiante, é aspecto crítico nesta questão. Além disto, uma visita ao seu "site" parece mostrar que a sua agenda é muito mais política do que médica. Está no seu direito, mas também me permite menorizar a sua competência científica.

Em resumo, o Dr. Wodarg receia que possa haver riscos de oncogénese (produção de cancro) por "a" vacina estar a ser produzida em culturas de células de tumores de animais. Acho estas declarações tão incríveis que estou à espera de um desmentido em breve, atendendo às responsabilidades políticas do Dr. Wodarg. Vejamos por partes.

1. Trata-se apenas da vacina Celvapan, da Baxter, a tal que andou por todas as teorias da conspiração como produzida por um laboratório que "fabricou" o vírus da pandemia (será que se faz ideia do que é a probabilidade de se conseguir fabricar um vírus?. Mais, acabou por ser a vacina muito pouco vendida, em comparação com a Pandermix da GSK - a única encomendada por Portugal. A Celvapan é a única que contém vírus produzido em culturas celulares (células Vero, de macaco). Todas as restantes, incluindo a Pandemrix são produzidas pela técnica tradicional de cultura do vírus em ovos embrionados, exactamente o processo segundo o qual são produzidas anualmente as vacinas contra a gripe sazonal.

2. Não sei como o Dr. Wodarg está certo do risco de oncogenicidade das células Vero, que já servem para produzir vacinas licenciadas, como uma vacina contra a raiva ou vacinas contra as diarreias causadas por rotavírus.

3. É certo que as células Vero não podem ser consideradas como células absolutamente normais, porque, ao longo de anos de passagens no laboratório, já apresentam algumas diferenças em relação às células normais de que derivam (aliás, ninguém sabe ao certo se alguma célula em cultura é inteiramente normal) e é por isto que qualquer laboratório de virologia, como se fazia no meu, está sempre a ir buscar células tão próximas quanto possível das originais. Essas células originais foram obtidas de um macaco verde africano normal, sem qualquer doença aparente, muito menos um tumor. Que o Dr. Wodarg ignore isto ou não se tenha informado é inacreditável.

4. Mesmo que as células Vero fossem de origem tumoral, nada sustenta que possam secretar ou de qualquer forma contaminar com substâncias cancerigénicas. Falo de secreção porque, obviamente, não se está a incluir células na vacina mas sim o meio de cultura, infectado.

5. As vacinas atenuadas, como a tríplice da poliomielite, também são produzidas em culturas celulares, de macaco. É certo que com características diferentes das Vero (são culturas chamadas primárias, aparentemente mais "normais" em termos de morfologia e função celular), mas também com riscos teóricos, como a contaminação com vírus inaparentes.

6. Duvido que as entidades licenciadoras da vacina tivessem alguma vez autorizado, nem que seja por precaução contra risco muito remoto, uma vacina produzida em células tumorais.

Nota - Chamo a atenção para um artigo sereno e interessante publicado hoje no i.online, "Quem tem medo da vacina contra a Gripe A?".

Outra nota - ouvi hoje declarações confrangedoras.
i. Boa parte dos enfermeiros da linha 808242424 dizem que não se querem vacinar. Uma enfermeira (?) afirma que, como nunca foi vacinada contra a gripe sazonal, não percebe porque há-de ser vacinada contra a gripe pandémica! Estes enfermeiros estão na primeira linha de combate à pandemia. É uma irresponsabilidade indigna da sua nobre profissão porem em risco, por uma elevada ausência do trabalho, a saúde de milhares de pessoas.
ii. A bastonária da Ordem dos Enfermeiros afirmou que compreende que muitos enfermeiros não se queiram vacinar por não estar demonstrada a eficácia da vacina. A enfermagem é hoje uma profissão independente e não subordinada à médica. Por isto, os médicos não devem opinar sobre enfermagem. Mas muito menos a bastonária dos enfermeiros deve opinar, erradamente, sobre assuntos especificamente médicos. Como é que se pode provar, neste momento, a eficácia de uma vacina? Claro que a eficácia da vacina só se pode comprovar a posteriori, mas porque não havia de ser eficaz uma vacina feita rigorosamente à semelhança das vacinas sazonais usadas desde há trinta anos?
iii. Outra vez o bastonário médico. Também a compreender, desculpando, os resistentes à vacinação, no caso médicos que acham que a gravidade da gripe pandémica não justifica a vacinação. São médicos ignorantes de aspectos elementares da saúde pública. Já aqui escrevi várias vezes que a gravidade de uma pandemia não é a dos casos clínicos individuais. Se assim fosse, não se gastava tanto com a vacina, obrigatória, contra o sarampo ou contra a papeira.

20.10.2009

A gripe (XXXVIII)

Uma freira aldrabona

Tenho muito que fazer e vou deixando para trás coisas até importantes, como, nesta situação de gripe, desmontar a incrível campanha de desinformação que por aí anda. Uma das peças a que se tem dado mais credibilidade é a entrevista com a freira Teresa Forcades (TF), depois da fácil denúncia de fraude de um tal "Dr" Horowitz, da óbvia paranoia da jornalista Jane Bürgermeister que invoca uma pretensa qualidade de jornalista da Nature, do caso triste de sequelas mentais de um acidente sofrido por uma "ministra da saúde" finlandesa que nunca o foi e que sabe de gripe o que lhe dizem os seus contactos extra-terrestres.

A freira é mais perigosa. Invocando um doutoramento em saúde pública, falando calmamente num cenário religioso, descrevendo casos aparentemente convincentes, elaborando um longo discurso articulado, pode parecer credível. Começo pela duração do vídeo. Duvido de que a grande maioria dos que andam a divulgá-lo tenham visto quase uma hora de filme. Por isto, também eu só agora escrevo sobre isto. No entanto, isto não impede que dezenas de milhar de pessoas o andem a difundir, com um “sound bite” este sim eficaz: "agora não é qualquer aldrabão, é uma freira doutorada em saúde pública. Vejam!" Claro que ninguém vai ver, mas passa-se a mensagem.

Comecemos por esse doutoramento. Pesquisei ao máximo e não o encontro. TF é médica e foi interna de medicina geral em Nova Iorque. A partir daí, a sua intervenção é quase exclusivamente religiosa, embora se encontrem dela declarações médico-religiosas, principalmente sobre o aborto, com o cariz que se imagina.

Uma doutorada tem obrigatoriamente publicações científicas. Fui pesquisar, coisa muito simples (Medline). Tem uma, numa revista obscura, sobre… homeopatia! Numa lista de teses de medicina, vejo que a sua é sobre o impacto das medicinas alternativas nos estudantes de medicina. Doutorada em saúde pública?!

Mas admito que os simples factos curriculares, justificativos de descredibilização pessoal, não são suficientes para levar à certeza de que as posições e afirmações são falsas. Ao fim de penosa visão do vídeo, recolhi tão extensa lista de coisas já ditas e reditas no quadro da teoria da conspiração sobre a gripe que já cansa: a célebre vacina contaminada com a gripe aviária H5N1, coisa de que não há a mínima prova (Goebbels sabia bem que uma mentira dita muitas vezes é uma verdade); os crimes das grandes companhias farmacêuticas com Rumsfeld a pontificar; a insinuação clara de que falhou o plano tenebroso (trilateral?) de criar um vírus que mataria dois terços da humanidade e agora há que fazer o mesmo com uma vacina; o risco do sindroma de Guillain-Barré, sobre o qual já aqui escrevi; e não podia faltar o que até muitos médicos portugueses estão a agitar, o perigo do adjuvante baseado no esqualeno. Os adjuvantes são usados desde há muito tempo em vacinas sem que alguém conheça efeitos secundários demonstrados, para além de pequenas reacções inflamatórias locais, e todos os estudos feitos até agora sobre o esqualeno parecem demonstrar a sua inocuidade.

Do que mais gostei foi do rabo de fora do gato escondido. A certa altura, diz a “doutora” que tudo isto é uma fraude, porque “uma pandemia tem de ter uma grande mortalidade e esta não tem”. Nenhum meu aluno de virologia diz tal asneira sem chumbar, muito menos uma doutorada em saúde pública. Pandemia só tem a ver com disseminação da doença por todo o globo, não tem nada a ver com gravidade clínica ou mortalidade. Vão por mim, leitores de outras profissões. Isto não é betão, porque só vejo cimento à superfície e não vejo ferro. Inventei um motor que não precisa de fornecimento de energia. A Ursa maior é plana, com estrelas todas à mesma distância da Terra. Está provado que a papisa Joana existiu e não há dúvidas de que Colombo era primo de D. João II, filho do infante D. Fernando e de uma filha de Zarco. Foi Marlowe que escreveu toda a obra de um imaginário Shakespeare. Não estão habituados a tudo isto? Peço que acreditem que a tal afirmação da freira tem equivalente rigor científico.

Também fiquei curioso acerca da criação deste vídeo, por qualquer pessoa ou organização chamada Alish. Vendo melhor, é, mais uma vez, já cansa, uma “jornalista independente” espanhola, que publica num “site” chamado “Time for truth”. Vejam, se não tiverem nada mais importante para fazer. Há o que já se espera: textos sobre hipatias (alguém ainda vai nesta?) e, obviamente, a sua certeza em relação aos extra-terrestres. Lá me lembrei outra vez da “ministra” finlandesa e do seu conhecimento revelado por outros galácticos. Não há nada de novo sob o sol!

Acho que já chega de cera gasta com tão ruim defunto.

P. S. - À margem. Porquê o sucesso de tantas teorias da conspiração? Não é só a gripe. Na medicina, e em coisa com que lidei bastante, há alguns anos, também as fantasias mirabolantes sobre a doença das vacas loucas. As campanhas contra a vacinação também não são só quanto à gripe, há todo um movimento, principalmente americano, contra qualquer vacina, como as Testemunhas de Jeová a recusarem as transfusões de sangue. E o assassínio de JFK, a fraude da ida à Lua dos americanos, a destruição das torres de Nova Iorque programada pela CIA ou não sei bem quem, a falsificação da nacionalidade americana de Obama, etc. O que é que se passa nas nossas sociedades, na nossa cultura, na nossa comunicação social (em sentido amplo, incluindo a net e a blogosfera) que permite tão facilmente este tipo de coisas, mitos assumidos tão convictamente como a religião de seitas? Merece reflexão.

7.10.2009

A gripe (XXXVII)

O bastonário: imprudente ou mal avisado?

O Dr. Pedro Nunes, bastonário da Ordem dos Médicos, criticou, em conferência de imprensa, o "excesso de alarme e zelo" na resposta à gripe A H1N1. "Não passa de uma gripe, uma doença banal, pouco letal (…) isto é uma doença banalíssima e não é preciso andarmos todos assustados". Quanto a não andarmos assustados, de acordo. Lembro o lema que adoptei desde o princípio desta gripe: “não há razão para alarme, há razão para preocupação informada”. Tudo o resto dito pelo bastonário merece algumas observações.

Um bastonário não é qualquer pessoa, representa toda uma profissão essencial em relação a este assunto (embora com membros seus a dizerem muitos dislates) e vem legitimar uma corrente de opinião muito forte que está a menorizar a pandemia de gripe. Já não se trata de pessoas com comportamentos primários, como se viu ao princípio, agora são frequentemente pessoas educadas. Até Vital Moreira, no seu blogue, veio hoje apoiar o bastonário, com a sua autoridade jurídica (ou política?).

O Dr. Pedro Nunes é oftalmologista, deve ser pouco versado em virologia ou infecciologia. Por isto, presumo que tenha pedido conselho a colegas especialistas, nos órgãos da Ordem. Se não o fez, foi imprudente. Se o fez, foi mal aconselhado.

Muitos clínicos, e parece-me ser este o caso, não compreendem a diferença de raciocínio para a saúde pública. Os clínicos lidam com doentes, com indivíduos, pensam em termos da gravidade do caso clínico. A saúde pública lida com grandes números, também com impactos económicos e sociais. Neste caso, para os clínicos, a gripe é aquela mão cheia de doentes que vão ver, felizmente com quadros clínicos geralmente benignos. Para um epidemiologista ou um decisor de saúde pública, esta gripe são dois ou três milhões de infectados. Para um virologista, esta gripe é jogo de escondidas com um vírus traiçoeiro, que de repente (esperemos que não) se pode mostrar não tão amigável.

Custa-me ver que a maior figura da classe médica não saiba ver uma coisa elementar: as consequências globais - incluindo as sociais - de duas doenças (no caso, duas variantes da gripe, a pandémica e a sazonal) com a mesma gravidade clínica individual e a mesma taxa de mortalidade são completamente diferentes, em grandes números, consoante o número de casos e a “taxa de disseminação” da doença. Numa gripe sazonal podemos ter à volta de 1000 mortes, na pandémica podemos ter 10.000. Isto é o mesmo para o bastonário?

Por outro lado, o Dr. Pedro Nunes afirma concordar com o nosso plano de vacinação, independentemente de já ser muito significativa a percentagem de médicos que, emocionalmente, declaram não quererem ser vacinados. Não percebo esta incongruência na posição do bastonário. Então uma doença banalíssima justifica o gasto enorme de 3 milhões de doses de vacina, na situação de constrangimento financeiro do SNS? E justifica que grávidas sem patologias especiais - mas internacionalmente consideradas como grupo de risco - fiquem para trás, em prioridade, em relação a médicos? Que médicos, os que vão tratar, segundo o bastonário, uma doença banalíssima, provavelmente, a seu ver, quase uma constipação a tratar com cama e chá quente?

P. S. - Eu até acho que pode haver razões para se esperar uma grande vaga epidémica de inverno da A(H1N1)/2009 menos extensa e com menores efeitos do que se temia. Mas isto é coisa que me anima por razões estritamente científicas, não por argumentos destes à bastonário (e de muito mais gente). Como não quero misturar as coisas, escreverei sobre essas expectativas num dos próximos dias.

2.10.2009

A gripe (XXXVI)

Preocupado com o plano de vacinação

Foi hoje anunciado o plano de vacinação para a gripe pandémica. Há muito a dizer e, pela minha parte, nem sempre com concordância. Para começar, é justo lembrar que o ministério não tem poderes absolutos e que, neste caso, está sujeito à constrição enorme de o fornecimento de vacinas ser muito restrito, por razões técnicas e pelo calendário dos procedimentos de garantia de segurança.

Quando se pensava que, em Outubro, já estaríamos fornecidos cabalmente, vamos ter apenas vacina para 49.000 pessoas, um número ridículo, para efeitos práticos o mesmo que nada. Das três milhões de doses contratadas (simples ou duplas, não percebi? Para três milhões de pessoas ou para milhão e meio?), teremos só um milhão até ao fim do ano e o resto só em Janeiro. O que é que isto significa?

A pandemia vai declinar a seu tempo. Esperemos que seja, segundo as lições da história, algum tempo depois da época sazonal da grande vaga epidémica, portanto lá por Março ou Abril, sem que se possa excluir uma outra vaga no ano seguinte. Porque declina? Porque, como na agricultura, o terreno se esgota, deixa de haver o número suficiente de pessoas ainda susceptíveis que possibilitem ao vírus a mesma probabilidade de infectar pessoas que tinha antes. Esta diminuição da população susceptível tem sempre como causa a imunidade, mas por duas formas: ou por vacinação ou por imunidade daqueles que já tiveram entretanto a doença. Claro que também por morte, infelizmente, mas em pequena percentagem.

Então, quantas pessoas imunizadas são necessárias para que a epidemia se extinga? Não é possível um cálculo exacto mas pode-se admitir que, entre vacinados e doentes, cerca de 70% da população, segundo modelos científicos mas, de facto, de acordo com as pandemias anteriores, cerca de 50% (casos de doença e infecções sem sintomas clínicos). Assim, é óbvio que a nossa disponibilidade de vacinas não vai permitir um controlo significativo da epidemia em Portugal. Tudo indica que a grande vaga ocorra no fim deste mês ou em Novembro, quando só teremos meio milhão de pessoas vacinadas (metade do tal milhão até ao fim do ano), 5% da população. Como factor de controlo epidemiológico, é nada. Dito em linguagem de andaime, o vírus vai-se borrifar para esses tiros de pólvora seca que vão ser este arremedo de vacinação (novamente, é justo dizer, sem que o ministério pudesse arranjar munições a sério).

Quer isto dizer que a vacinação de que vamos dispor, com essas limitações que, repito, são técnicas, de disponibilidade da oferta, é supérflua? De forma alguma, porque, sem ter grande efeito na morbilidade geral, pode diminuir grandemente os efeitos individuais da doença, em termos de grupos de risco, dos quais se deduzem os grupos prioritários de vacinação. Falo, em especial, da mortalidade.
É quanto a isto que, com todo o respeito pelos meus colegas que tão empenhados têm estado na vigilância desta pandemia, tenho algumas dúvidas quanto a este plano de vacinação.

Vou dar de barato que a ordem por que aparecem os grupos a vacinar, no portal da saúde, é arbitrária. Quanto a grávidas, primeira prioridade em todas as recomendações internacionais, escolhem-se apenas, em primeira fase, as que têm patologias graves associadas. Ora o que se sabe é que a gravidez, por si só, é suficiente risco para justificar a primeira prioridade na vacinação, com ou sem patologias associadas. Não conheço dados que demonstrem que há um risco significativamente diferente entre grávidas em geral e grávidas especiais, até porque este grupo é reduzido. Assim, quem é prioritário? Todas as outras grávidas, “normais”, ou o segundo grupo prioritário (sigo a ordenação do CDC americano), o pessoal de saúde? Este é importante, mas o seu problema pode ser atenuado por medidas de reserva de pessoal a contratar ou por planos de rotação de pessoal, com uma reserva de emergência, como vão ter de fazer os polícias, os bombeiros ou as forças armadas. E isto sem ter em conta o provável facilitismo dos estabelecimentos de saúde, com listas de prioridades em que cabe tudo, até a telefonista.

Também não vejo qualquer referência a um grande foco de disseminação da doença, a população escolar ou às pessoas próximas das crianças que não serão vacinadas, com menos de seis meses de idade. Em contrapartida, e é o que mais me preocupa, há referência destacada a um grupo prioritário que é inovação nossa, os profissionais de sectores considerados essenciais ao normal funcionamento da sociedade. Quantos são, numa situação de escassez do mercado de vacinas? Quais são esses sectores? A vacinação é essencial ou pode ser compensada por outras medidas dos planos de contingência? E, acima de tudo, qual é o controlo sobre a razoabilidade e rigor das listas de pessoal que vão ser fornecidas pelas empresas, as mesmas empresas que, sabe-se, têm muitas vezes planos de contingência primários, quando os têm? Quantos motoristas, empregadas de limpeza, compadres e comadres da empregada doméstica do administrador ou da tia de província da secretária simpática do dito vão aparecer?

Ainda um pormenor técnico, mas importante numa situação de disponibilidade muito limitada de vacina. Diz o MS que, numa segunda fase, haverá um grupo a considerar de “pessoas com doença crónica, doença cardíaca, respiratória, imunodeprimidos, obesidade, diabetes, etc.” (obesidade de que grau? mais de metade dos portugueses se podem ter como obesos; e diabetes controlada como a minha ou descompensada e grave) mas não se diferenciam duas situações claramente distintas em relação a esta gripe pandémica: a dessas pessoas em idade jovem ou adulta e as pessoas idosas nessas situações, que, diferentemente da gripe sazonal, parecem ter muito menor risco.

Finalmente, as coisas práticas. É óbvio para quem conhece os nossos centros de saúde que vão entrar em rotura com este rastreio de candidatos à vacinação, que vão ser aos milhões. Principalmente quando o bem é escasso, toda a gente o tenta obter, muito mais se é gratuito. Por isto, é compreensível, mas só teoricamente!, que o MS admita a indicação vacinal por declaração sob compromisso de honra de um médico privado. Preciso de dizer alguma coisa sobre isto? Ou não ando neste mundo, mais concretamente neste jardim à beira mar de “brandos costumes”?

Quanto à prioridade de vacinação dos titulares dos órgãos de soberania, deixo os comentários para os blogues de humor político!

14.9.2009

A gripe (XXXV)

Malefícios da net

Continua a desinformação malévola, criminosa, na net. Com todas as virtudes que não podemos dispensar, com a enorme capacidade de informação que nos propicia, a net tem a outra face da medalha, a da amplificação com poder nunca visto da manipulação, do obscurantismo, de coisas objectivamente criminosas, uma versão moderna da alienação orwelliana ou mesmo fascista. Mas isto parece mostrar que há uma tendência natural para o pobre humano ser enganado. Se a net serve muito para isto, também é verdade que pessoas com um mínimo de espírito crítico e de preocupação com a verdade podiam encontrar hoje na própria net, por si próprias, a desmontagem de toda a desinformação. Propositadamente, tudo o que vou escrever nesta nota confirmei, por simples pesquisa no Google, que são informações facilmente encontráveis na net. As pessoas são é preguiçosas, dá menos trabalho carregar no botão de forward, sem um mínimo de reflexão ou de questionamento.

Sobre a gripe, a última é um apelo à não vacinação, porque a vacina contra a gripe pandémica de 2009 causa uma doença neurológica fatal! Tudo com base numa carta publicada por um execrável tabloide inglês, o Daily Mail (“Anyone that does media studies or has taken a journalism course will have more than likely come across the saying ‘today's newspaper is tomorrow's chip paper.’ ”). A mensagem que por aí anda é um protótipo do nível do lixo internético:

“Uma carta confidencial do Governo britânico para médicos directores de departamentos de neurologia foi revelada ao jornal "The Mail: A vacina contra a Gripe Suína causa uma doença nervosa fatal. Levanta-se a questão: Porque é que o Governo não avisou o público uma vez que estão planeados milhões de vacinações - inclusivo a mulheres grávidas e crianças?
Uma vez que este tipo notícia dificilmente chega ao universo português, façam o favor de avisar as pessoas que vos são queridas para não tomarem a vacina contra a gripe suína.”

Qualquer meu aluno de Virologia sabe criticar esta asneira. Para quem não se queira dar ao trabalho de ir ler o tal artigo do 24 horas lá do sítio, a questão é que, em 1976, houve uma epidemia nos EUA, conhecida como New Jersey, de um vírus também H1N1, cuja vacina causou acidentalmente um número considerável de casos de uma doença relacionada com infecções virais, o sindroma de Guillain-Barré (SGB), um quadro clínico essencialmente caracterizado por paralisias diversas.

1. Ainda não há vacina para a gripe pandémica de 2009. A comparação com casos anteriores é especulativa. Cada epidemia é diferente (H1N1 é coisa muito larga, até há vírus sazonais deste tipo), cada vacina é diferente. Acidentes na Medicina sempre houve e são a excepção, nada que justifique suspeitar de que se repitam sistematicamente. Pelo contrário, servem para se aprender e estar atento a evitá-los no futuro.

2. Se a H1N1 de 1976 (New Jersey) tivesse relação com esta até era bom, estávamos imunizados. Repito, não se pode fazer comparações, muito menos em relação a uma vacina que ainda nem existe.

3. O SGB não é uma situação clínica ligeira ou agradável, mas está muito longe de ser classificado como “doença nervosa fatal”, como diz o artigo. Na grande maioria dos casos cura-se em meses e a mortalidade é inferior a 4%, tendendo a diminuir com os tratamentos actuais.

4. O SGB ocorre depois de variadas infecções virais, principalmente a gripe e também depois de vacinação contra a gripe sazonal, sarampo, hepatite B, etc.

5. Em 1976 houve cerca de 500 casos devido à vacinação, nos EUA. Todos os anos há nos EUA 5000 a 10000 casos de SGB devidos a doenças virais e vacinação. 

6. Se estimarmos que um quinto dos americanos foi vacinado em 1976, a incidência de SGB foi de 10/100.000, comparada com a incidência habitual de 2-4/100.000/ano. Foi mais alta mas não enormemente mais. 

7. O número de mortes foi de 25, donde uma taxa de mortalidade de 5%, semelhante à habitual. 

8. É verdade que estas consequências da vacinação foram superiores às da própria gripe de 1976, mas isto não terá sido devido à vacinação, mesmo com as lamentáveis consequências que teve?

9. A gripe pandémica de 2009 vai com mais de 250.000 casos e mais de 3000 mortos com gripe confirmada laboratorialmente (de facto, provavelmente muitos mais). Vai haver certamente no outono/inverno uma segunda vaga muito maior. 

10. Estudos rigorosos mostram que a vacinação de 70% da população causaria o fim rápido da pandemia. 

11. Assim, apelos à recusa de vacinação são uma irresponsabilidade criminosa.

Repito o que disse logo de início: estamos perante mais um caso de desinformação maliciosa, que a net facilmente amplifica. Agora sou eu que apelo a que não sejam cúmplices.

15.8.2009

A gripe (XXXIV)

Mais notas

1. Escrevi há 11 dias, na nota anterior, "vamos, em Portugal, com 342 casos e, a cada dia, o aumento já anda pela casa dos vinte". De ontem para hoje, já ultrapassámos dois patamares considerados simbólicos como sinal de estabelecimento de uma situação epidémica em Portugal: mais de um milhar de casos acumulados, mais de uma centena de novos casos diários (de facto, ontem, 177). Infelizmente, também outra coisa esperada, o aparecimento de casos graves. Isto quando a estimativa (quase certamente subcalculada) de casos acumulados no mundo se arpxima de um quarto de milhão. Anote-se que os novos casos portugueses representaram praticamente metade de todos os novos casos europeus no mesmo dia! É certo que há países, como o Reino Unido, que já não avançam números, o que sobrevaloriza essa percentagem portuguesa.

2. Com isto, o papel que tenho procurado desempenhar, com total desinteresse, começa a deixar de fazer sentido, sem prejuízo de estar sempre disponível para responder aos muitos leitores que me escrevem. Não sou clínico nem sanitarista, a minha credibilidade assenta em eu só falar do que sei ou julgo honestamente saber. Agora, é deles que se devem esperar os conselhos e opiniões. Como virologista, embora inevitavelmente estudioso de todos os aspectos da biologia viral, incluindo as características clínicas e epidemiológicas das infecções virais, vou manter-me atento principalmente ao que for aparecendo como resultados de investigação científica com interesse para a prática.

3. Só consigo ter vislumbres fragmentados do que é a atitude pública em relação a esta situação. Parecem-me contraditórias. Infelizmente, nos meus contactos pessoais, vou vendo com frequência atitudes de ligeireza, mesmo de pessoas educadas. Até admito que me respondam que esta pandemia de 2009 não está a ser mais mortífera do que a habitual gripe sazonal, embora eu tenha de explicar aquilo que, de tanto divulgado, já devia estar interiorizado: que o vírus da gripe é um “brincalhão”, que ninguém sabe como se comportará no inverno, depois de se passear pelo hemisfério Sul, nestes meses. Mas, muito mais importante, que a gravidade de uma epidemia não é só clínica. O mesmo grau de gravidade individual é muito diferente, socialmente, quando uma doença afecta uma centena de milhar de pessoas em Portugal ou, como é bem provável que agora venha a acontecer, um quarto da população, uma situação que põe em sobressalto toda a normalidade da nossa vida social e económica.

4. Começamos a ter comportamentos anti-sociais. Não admira. Eles germinam num terreno de ignorância e de falta de mentalidade racional. O que hoje é diferente é que essa ignorância é muitas vezes arrogante, convencida, insultuosa para com quem quer exprimir algum sentido pedagógico. É sinal dos tempos, até pela mistura com outros componentes de irracionalidade. Há duas dezenas de anos, eu preocupava-me com a adesão de camadas cultas a tudo o que era irracional, esotérico, místico-ocultista. Hoje, é mais a influência das teorias da conspiração, misturada com a paixão político-partidária a níveis de incapacidade absoluta de objectividade. Talvez tudo isto signifique é um grande medo e confusão, de quem já não vê valores a conduzirem a nossa vida política e social, de quem tem razão para desconfiar, de quem assim grita a sua angústia, o seu “mal de vivre”.

5. O melhor exemplo é a enorme colecção de comentários rupestres a notícias sobre a gripe no Público “online”. Continuo a achar que um jornal que se quer de referência não devia abrir as suas portas a exemplos numerosos, diários (e sobre mais outros assuntos) de primarismo intelectual e até ético. Ao menos o DN e o JN só permitem comentários a leitores registados e identificáveis. Como anotei há dias, com propositado cinismo, se Deus existe que seja justo e, ao escolher os possíveis 20.000 mortos portugueses, que comece por toda essa gente boçal e resguarde os muitos mais que estão preocupados e que certamente se comportarão de forma cívica.

4.8.2009

A gripe (XXXIII)

Notas soltas

1. Vamos, em Portugal, com 342 casos e, a cada dia, o aumento já anda pela casa dos vinte. Estamos a entrar numa fase em que claramente já estão muitos países, em que estes números já pouco contam. Quando a pandemia estiver no auge, é desperdício fazer o diagnóstico laboratorial, caro, não é prático isolar e hospitalizar os casos banais, tem de se ter o pragmatismo de se considerar que “todos” os casos de gripe, para efeitos práticos, são de gripe pandémica.

Por isto, as estatísticas da OMS, agora só muito globais, por regiões e mesmo as europeias, um pouco mais precisas, estão quase certamente subavaliadas, quanto ao número de casos de doença. Já o número de mortes, cerca de 1100, é mais difícil de fugir a alguma exactidão, porque, obviamente, há muito mais atenção aos óbitos.

2. Pela primeira vez, dispõe-se de uma proposta de estabelecimento de prioridades para a vacinação, elaborada pelo Center for Disease Control americano (CDC). Não é obrigatório que venha a ser seguida universalmente, mas certamente que vai ter muito peso, até porque baseada nos grupos de risco já avaliados a partir das dezenas de milhar de casos americanos. A lista, resumidamente, é a seguinte, por ordem de prioridade: 1. grávidas; 2. familiares directos de crianças com menos do que 6 meses de idade; 3. pessoal dos serviços de saúde; 4. todas as pessoas com idade entre 6 meses e 24 anos; 5. pessoas com idade entre 25 e 64 anos com problemas específicos de saúde.

3. O CDC propôs também um esquema de procedimentos para contacto entre a população e os serviços de saúde, principalmente por meios telefónicos e pela net. É um documento muito bem elaborado e com grande sentido prático. Não é fácil resumi-lo, porque todos os seus pormenores são importantes. Sugiro a sua leitura no “site” da pandemia do CDC.

4. Os interesses que mais manifestamente se estão a agitar em Portugal, pudera, são os do futebol. Já mereceram reunião com o secretário de estado, com grande destaque televisivo. Não há-de ser nada, basta instalar mais uns lavadores de mãos, porque não há indicação de que o contágio nos estádios seja superior ao dos locais de trabalho. Inaudito. Primeiro, como se fosse igualmente importante assegurar o trabalho, a vida social, a economia e ir ao futebol. Depois, não estou a ver nenhum local de trabalho com milhares de pessoas sentadas lado a lado, uns atrás dos outros, aos berros e a cuspir perdigotos.

28.7.2009

A gripe (XXXII)

Olhando para esta figura (referida a 22.7.09 mas publicada ontem), é fácil compreender-se porque a OMS deixou de publicar as suas estatísticas quase diárias, país a país, desde o dia 6. Já entrámos numa fase, principalmente no hemisfério Sul (agora na época normal da gripe) em que a expansão da pandemia já nem permite confirmações laboratoriais que justifiquem estatísticas país a país.

mapa

De qualquer forma, a OMS voltou a publicar dados, mas agora à escala regional.

Regions Cumulative total  
  Cases* Deaths
WHO Regional Office for Africa (AFRO) 157 0
WHO Regional Office for the Americas (AMRO) 87965 707
WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean (EMRO)  890 1
WHO Regional Office for Europe (EURO) 16556 34
WHO Regional OFfice for South-East Asia (SEARO) 7358 44
WHO Regional Office for the Western Pacific (WPRO) 21577 30
Grand Total 134503 816

Repare-se no que disse sobre o hemisfério Sul. São os números da WPRO, principalmente da Austrália e boa parte dos casos das Américas, com destaque para a Argentina.

22.7.2009

A gripe (XXXI)

É provável que as minhas escritas sobre a gripe sofram paragem notória. Não vai haver grandes novidades, a não ser, o que não é de-menos, um crescer explosivo da situação. Creio que o portuga adepto da teoria da conspiração, despreocupado porque nada resiste a uma imperial e uma vitória do dragão, começa a ficar a desejar que a sogra apanhe gripe e começa a perceber como é que funcionam as torneiras automáticas dos lavados do shopping. Agora, devem ser as autoridades de saúde a falar e a aconselhar, os deslumbrados da ribalta que se calem, eu também.

Para despedida (a menos que alguma coisa me faça estragar este “adeus, até ao meu regresso, boas festas e muitas propriedades”), ficam algumas notas avulsas.

Os números

A situação evoluiu como se esperava. Na Europa, a única, a que fica do outro lado do canal, com elegância britânica de maneiras, nada de muito especial. Só neste mês, no dia 2, cerca de 9400 casos, 4 mortes, 563 casos novos desde o dia anterior. Uma semana depois, nada que perturbasse o scotch de Sir Humphrey: 10.800 casos, 238 casos desde a véspera, mas ainda apenas 7 mortos, “poor fellows”. Ontem, já o uisque não soube tão bem, 17.000 casos, 33 “poor fellows”. Desses 17.000, muita gripe chegará dentro de dias ao Al(l)garve, como já chegou à Madeira.

A nível mundial, a informação secou. A OMS confessa-se incapaz de analisar criticamente a informação. Estamos em pandemia, os números começam a ser só uma curiosidade jornalística. O único dado, facultado ontem, foi o de um total de cerca de 700 mortes. No último relatório oficial, no dia 6, eram 429. Com uma simples fórmula no Excel, entrando a taxa diária de aumento e projectando para quando quiserem, façam as contas. Vejam as que fiz para Portugal, com alguma margem de erro.

Entretanto, começa a ser difícil obter informação sobre o que se vai passando no hemisfério Sul, na sua época da gripe, a anteceder a nossa, no outono/inverno. No último relatório oficial, há duas semanas, a Austrália tinha tido cerca de 5300 casos. Hoje vai com 14.000. Estudos do CDC americano sugerem que o número real de casos de doença nos EUA possa ser pelo menos 30 vezes superior ao do número de casos confirmados, apontando para cerca de um milhão.

Em Portugal, 174. Daqui a poucas semanas, não haverá condições para confirmação laboratorial de todos os casos, nem valerá a pena. O ministério aponta para os 100 novos casos diários como indicador de uma situação nova, em que - digo eu - já não interessa saber se são 100 ou 300.

Todos estes números são a parte visível do iceberg. Como em todas as infecções, a tendência é para o subdiagnóstico. 1. o quadro clínico é uma curva sigmoide, em que uma percentagem considerável tem uma situação clínica muito atenuada, desapercebida. 2. mesmo muitos doentes com gripe evidente acabam por não se identificarem nos serviços de saúde. 3. muitos médicos não sabem reconhecer as diferenças entre a gripe e outras infecções respiratórias e não enviam os materiais clínicos para análise laboratorial. Todos estes casos distorcem as estatísticas mas são muito importantes como contributo escondido para a disseminação da infecção.

Há já vários trabalhos científicos a alertar para que os dados recolhidos são muito insuficientes e dificultam uma análise cientificamente rigorosa do impacto da pandemia e a previsão das suas consequências. Um estudo recente do Imperial College, de Londres (Garske et al.) conclui pela impraticável margem de incerteza sobre a situação no Reino Unido, a tornar subjectivas as medidas de saúde pública. Volto a dizer, a única coisa previsível na gripe é a sua imprevisibilidade.

A gravidade clínica

Ela manifesta-se de forma mais marcante pela taxa de mortalidade, que pode ser comparada com a da gripe sazonal. Pode? A taxa é a do número de mortes a dividir pelo número de doentes. O numerador é muito mais fácil de registar, mas, como disse, não se passa o mesmo com o denominador, incerto, também e talvez mais ainda no caso da gripe sazonal.

No entanto, admitamos que ambas as gripes estão próximas em letalidade, cerca de 0,5%. Isto significa que, em Portugal, em cada inverno, temos cerca de 200.000 casos (tenho muitas dúvidas, mas não aposto), com cerca de 1000 mortes. Mas numa pandemia não vamos ter 200.000 casos, certamente 10 vezes mais, pelo menos, e também 10 vezes mais mortes (e estou a ser optimista, porque até lá o vírus pode endoidar e gostar mais de matar). Não interessa que seja a mesma percentagem, a diferença está nos números (e principalmente nas pessoas), 1000 ou 10.000. O problema também está na nossa leviandade. 0,5%, que preocupação! Mas alguém arrisca a saúde de um filho mesmo que só com 0,5% de risco? Infelizmente, arriscam, levam-nos de viagem para o México, já vieram doentes.

Também é importante lembrar que, neste caso como em qualquer doença, as pessoas não são iguais e tem de se considerar os grupos de risco. Nesta gripe, a situação ainda não é clara. Na gripe sazonal, a preocupação é com os idosos, com sistema cardio-pulmonar mais vulnerável, com doenças crónicas perigosas para as infecções, como o enfisema, a insuficiência cardíaca, a bronquite do tabagismo, e em particular a diabetes. No caso desta pandemia, as mortes têm sido principalmente em adultos e jovens. Obviamente, isto está a ser muito estudado, mas ainda sem conclusões. É possível que seja apenas um fenómeno social, por os idosos estarem mais protegidos, permanecendo mais em casa, mas também se põe a hipótese de alguma memória imunológica em relação a vírus residuais da pandemia H1N1 de 1918, que foram desaparecendo progressivamente. Os ensaios laboratoriais não mostram isto, mas nada impede que seja verdade na situação humana real.

Com isto, se as capacidades de produção de vacinas permitirem abastecimento razoável tanto da vacina contra o vírus pandémico como a vacina sazonal anual, é possível que os idosos sejam grupo prioritário para a sazonal mas não para a pandémica.

A gripe vai piorar?

Como disse, nada faz temer, no concreto, que a gravidade do quadro clínico da gripe pandémica mude significativamente. No entanto, pode sempre haver surpresas, até adivinháveis por alguns dados científicos. Como todos os vírus causadores de infecções respiratórias, o vírus da gripe adsorve a moléculas do muco da árvore respiratória, antes de penetrar nas células e nelas se replicar. A sua afinidade para os diferentes receptores celulares condiciona muito da sua patologia, porque esses receptores são diferentes desde a nasofaringe até à traqueia e aos brônquios, depois aos alvéolos pulmonares. Assim, temos os vírus respiratórios (rinovírus) das vulgares constipações, que afectam principalmente o nariz e a garganta, também outros vírus que causam mais bronquites, com tosse seca e dor ao respirar, outros mais sérios que podem causar pneumonias, por afectarem principalmente os pulmões.

O A(H1N1) 2009, em experiências com animais de laboratório (Kawaoka et al., U. Wisconsin), mostrou-se principalmente agressivo para os pulmões, e mesmo para lesões atingindo todo o pulmão - o que não é vulgar nas pneumonias - o que lhe confere muito maior perigosidade. Neste sentido, o vírus actual aproxima-se do seu parente de 1918, da espanhola. A situação real não parece confirmar estes temores, mas, como disse um dos autores, E. Brown, “we’re trying not to push the panic button, but we’re trying to be realistic. There is some cause for concern here”. Não é esta a atitude que tenho assumido, aquela que me parece coerente com a minha formação científica e a minha experiência de virologista?

A vacinação

Há coisas que não estou a perceber. Desde logo, quem está a produzir a vacina? Julguei que quem estava na “poll position” era a Novartis, com a sua tecnologia inovadora de genética reversa e de culturas celulares em grande escala. Fiquei com a ideia de que a OMS iria apoiar a primeira vacina a aparecer, com qualidade e segurança. Hoje, ouço que o governo português contratou o fornecimento com a GlaxoSmithKline. São produtores ou revendedores? Quais os ensaios clínicos? A urgência da vacina vai fazer lembrar o triste episódio da H1N1/76, a New Jersey, com a vacina retirada por causa dos casos numerosos do efeito secundário do sindroma de Guillan-Barré?

Para já, quero deixar só algumas notas. Por maior que seja a eficácia do novo método, comparado com o tradicional, de produção da vacina em ovos embrionados, é impossível produzir até ao inverno vacinas suficientes para cobrir toda a população. Vai ter de se estabelecer prioridades e ainda não se sabe o suficiente desta pandemia para se ter um escalonamento rigoroso destas prioridades.

Claro que não há dúvidas sobre o que vem à cabeça: o pessoal dos serviços de saúde, os bombeiros, as forças de segurança. Mas, a seguir, o que é mais importante, os transportes, o controlo do tráfego aéreo, as comunicações, o fornecimento de água, gás e electricidade, uma rede mínima de supermercados? Reparem que estou a falar de situações económicas e sociais, não clínicas. Como disse, se a gravidade da doença se mantiver, os efeitos de disrupção da nossa vida habitual serão mais gravosos do que os clínicos.

O problema é que os critérios clínicos vão ser diferentes para as duas gripes. A pandemia não extinguirá os vírus que sempre se passeiam no nosso inverno, os que aconselham fortemente a vacinação dos idosos. Como disse, os idosos não parecem ser um grupo de risco importante para a gripe pandémica, mas serão certamente para a gripe sazonal de 2009. A indústria farmacêutica tem capacidade para produzir ambos os tipos de vacina? A vacina ideal para a atual pandemia de gripe seria uma que ao mesmo tempo protegesse contra versão comum da doença e também contra o vírus da pandemia - fórmula que ainda não foi projectada nem desenvolvida.

Como cidadão do mundo, preocupa-me muito a situação dos países pobres. Como alertou há dias Margaret Chan, directora-geral da OMS, é previsível que a maior parte das vacinas produzidas seja destinada aos países ricos. Reconheceu que isto será um novo exemplo de como a falta de recursos resulta em negar aos mais pobres o acesso aos serviços e produtos de saúde. A OMS já pediu diversas vezes que os países mais ricos e laboratórios ajudem no fornecimento da fórmula para os países mais pobres. Ai, se o mundo se governasse por ideais!

Finalmente, a percentagem da população a vacinar. Alguns governos estão a falar na totalidade da população. É demagogia desavergonhada, não haverá vacinas para tanto. Portugal fez uma reserva para 30% da população. Tenho lido muitos protestos contra esta “selecção”. Garanto que, como era de esperar, já li coisas do género “primeiro vão ser os boys”.

Há uma coisa importante a ter em conta: a taxa de disseminação de uma doença infecciosa depende da população susceptível e depende exponencialmente. Mesmo que só uma percentagem de imunes, constituem uma barreira de primeira linha contra a disseminação.

Depois da erradicação da varíola, em 1980, uma grande conquista da humanidade, está-se a fazer um grande esforço para outro objectivo bem possível a curto prazo, a erradicação da poliomielite. Pode ser coincidência com essa tal encomenda do nosso ministério mas, como os meus alunos bem sabem, com os modelos de epidemiologia vacinal que lhes ensino, 30% da população mundial vacinada contra a polio é uma boa meta para erradicação da doença.

11.7.2009

A gripe (XXX)

A segunda fase

Não vou poder mais informar sobre a situação da pandemia, à escala mundial. A fonte fidedigna de informação, a OMS, secou, tal está a ser a expansão diária da pandemia. Já estamos bem dentro da centena de milhares e isto é uma grosseira subvalorização. Já há resultados científicos credíveis que concluem que esta pandemia, até pela pequena gravidade dos casos clínicos, está a ter uma enorme quantidade de casos clínicos não diagnosticados, talvez dez vezes mais do que as estatísticas oficiais de casos confirmados laboratorialmente, a ponta do iceberg. Creio que os portugueses já perceberam o significado disto, com números nacionais a crescer imenso dia-a-dia. Também eu não vou mais comentar números, mas devo chamar a atenção para alguns aspectos qualitativos que decorrem deste aumento quantitativo.

Em primeiro lugar, devo insistir em algumas coisas essenciais: 1. a gripe é sempre surpreendente, não há previsões possíveis, quanto aos seus variados aspectos - transmissibilidade, gravidade clínica e mortalidade, resistência imunológica, sensibilidade aos medicamentos. 2. as projecções numéricas têm alto grau de imprecisão. 3. por tudo, isto, não se pode exigir planos de actuação definidos com antecedência, nem podem ser universais, são medidas adoptadas dia-a-dia em função da situação concreta de cada país.

Neste sentido, é essencial um clima de não alarmismo, mas de procura de informação, com confiança naquilo que as nossas autoridades de saúde têm demonstrado como capacidade de lidar com esta situação. É claro que há as duas faces da net - hoje muito mais poderosa do que as autoridades formais - a enorme capacidade de obter informação correcta, mas também a intoxicação perversa de teorias de conspiração, de “doutorices” idiotas que caem como mosca no mel na compreensível desconfiança de muita gente em relação ao mundo político e das multinacionais dos grandes negócios.

Neste sentido, é muito importante o papel da comunicação social. Muitas vezes sou crítico da má qualidade dos nossos media. Neste caso, da pandemia, creio que o saldo é notoriamente positivo, embora a comunicação social não possa fazer o milagre de transpor automaticamente a sua informação para o nível individual de compreensão racional. As pessoas, muitas, continuarão a reagir emocionalmente. Não há nada a fazer.

É importante distinguir dois planos diferentes do impacto da pandemia. No plano clínico, até pode acontecer que os eventuais milhões de infectados em Portugal, ao longo de vários meses, não resultem em consequências clínicas marcantes, nomeadamente em termos de mortalidade. Tem de se compreender também, sem se pensar que isto significa menorização dos cuidados, que cada vez menos doentes vão ser hospitalizados, que vão ficar em casa, embora, desejavelmente, com acompanhamento clínico. Só uma pequena minoria é que precisará de atenção a condições clínicas de risco.

Muito mais importante é o impacto social e económico, ainda por cima em época de crise financeira e económica. Admitamos que adoece um quarto da população, uma percentagem admissível em termos da duas pandemias da segunda metade do século XX. Em princípio, é uma quebra de um quarto do PIB. Muito mais, é uma enorme ameaça à regularidade da vida social. Pensemos em como podem assegurar a regularidade da nossa vida, com ¾ do seu pessoal, sectores como os transportes, o controlo aéreo, os bombeiros, as farmácias, o fornecimento e reparação permanente dos serviços de electricidade, água e gás, as telecomunicações, a segurança pública, a administração públicano que se refere a casos urgentes, certidões, negócios, notariado, registos, etc. Até a comunicação social, que nos vai manter informados sobre a situação, mesmo se ficarmos isolados em casa. E quantos pais, não doentes, terão de deixar de ir ao trabalho se as escolas dos seus filhos fecharem, como é quase certo?

E, se estivermos doentes, precisamos de um sistema de saúde com pessoal não doente. E, se estivermos doentes ou em prevenção, a ficarmos dias em casa, precisamos de comércio alimentar com condições de nos fornecer a despensa.

Não é possível haver vacinas para todos. Vai haver prioridades. Eu, sessentão reformado, que posso ficar em casa, ou o enfermeiro de que posso precisar para me visitar no caso de eu adoecer?

11.7.2009

A gripe (XXIX)

Até ao fim do mês

Continuo a ler, por toda a net, comentários de portugueses espertalhões e convencidos que não acreditam na pandemia, que acham que tudo isto é manipulação política e mediática, fruto de conspirações. Continuo a ver crianças infectadas, regressadas de férias alegres no México ou nas Baleares, levadas por pais despreocupados. Pode parecer que fazem uma aposta razoável, afinal ainda só tivemos um total de 84 casos. Se souberem quantos teremos no fim deste mês, pensarão melhor. A manter-se a taxa média de aumento destes últimos 10 dias, serão 1960.
 

gripeport


Entretanto, quantas empresas ainda não prepararam planos de contingência? Quantas escolas estão preparadas para ensino à distância? Quanto tempo se vai perder nas discussões que já estão a ocupar as primeiras páginas, sobre quem vai pagar os custos do absentismo, governo ou empresas? Estou convencido de que as autoridades de saúde estão atentas e preparadas, mas elas são apenas o estado maior de uma guerra contra a pandemia, guerra que vai ter de envolver como exército toda a sociedade.

7.7.2009

A gripe (XXVIII)

O caso da escola

Na última nota, escrevi que muita coisa ficava para o dia seguinte: medidas de “mitigação”, planos de contingência, nomeadamente das empresas, internamento hospitalar, prioridades de vacinação, quase certa subestimação mundial dos casos de doença, muito mais. Como já disse, longe de mim sobrepor-me à D. G. Saúde, é apenas dar aos leitores a segurança de confirmação por uma opinião isenta. Tarefas profissionais absorventes desviaram-me. Hoje, só uma breve nota sobre os últimos desenvolvimentos em Portugal.

Começámos a ter a situação que se tornou bem conhecida no Japão, há semanas, a transmissão em escolas. Isto aconteceu entre nós na asiática, em 1957, com o encerramento das escolas (claro que ainda estamos longe disso). É uma situação intermédia. Já não é a transmissão muito limitada entre contactos próximos, familiares, mas ainda não é a transmissão comunitária difusa, em que nem sequer se consegue identificar a origem do contágio.

Começo por notar a impressão que me faz esta história de uma criança de dois anos contaminada no México. Eu bem falei disto, há dias. Que ligeireza a desses pais! Que, nesta altura, se viaje para zonas de risco por razões importantes, é uma opção a tomar responsavelmente. Agora para turismo ou para ir ter lições de tango na Argentina, e com criancinhas… No entanto, repito o que já disse: isto das zonas de risco, como o México, vai deixar de fazer sentido. Em fase de pandemia, a tendência vai ser para que todo o mundo seja zona de risco e obviamente que não é possível deixar de se viajar por muitas importantes razões.

Temos hoje 5 casos de crianças muito pequenas, na mesma escola, que foi encerrada. Entretanto, as crianças foram para casa. Antevejo as críticas, "negligência, deviam ter sido internadas" (se calhar ditas pelos mesmos que andam a clamar que tudo isto é invencionice para distrair as atenções da crise política e económica - vejam os comentários nas páginas online dos jornais). Eu creio que estamos muito perto do dia em que não vai haver capacidade para internamento hospitalar dos casos de gripe.

Se for para internar em quartos de isolamento, a disponibilidade é muito limitada (cerca de 400 casos daqui a duas semanas; onde é que há quartos isolados?). Se for para internar em quartos normais, é pior do que ficar em casa, é espalhar a doença por todo o hospital. Ainda por cima, a doença está a ser relativamente benigna. Para mim, o mais importante é que estes casos de doença e contactos próximos sejam acompanhados diariamente por uma equipa de saúde, que até pode ser só de enfermagem, para garantir o tratamento, se necessário e o confinamento em casa durante o período de contágio, bem como a ida ao hospital (ou, melhor, a receber consulta médica domiciliária) no caso de agravamento importante dos sintomas e sinais clínicos.

Hoje também tem sido notícia o facto de Portugal ainda não ter feito reserva de vacinas. Não estou inteiramente ao corrente das razões por que não o fez, mas faz algum sentido. Somos um país com pequena dimensão; podemos jogar, até certo ponto, nas lições a tirar, nos próximos dias (mas creio que não muito mais do que uma dezena ou quinzena de dias), das discussões e das decisões estratégicas dos grandes países que vão precisar de quantidades enormes de vacina.

Ainda há muitas incertezas, desde logo sobre a data prevista para fornecimento público da vacina. Também vai ser de medir muito bem o compromisso necessário de disponibilidade de vacina igualmente para a gripe sazonal (são vacinas diferentes), porque vão coexistir ambas as gripes e com grupos de risco diferentes. Para vacinar contra a pandémica, não podemos esquecer os idosos, para os quais a sazonal provavelmente será mais perigosa, a manterem-se as actuais características da gripe pandémica. Ora vacina suficiente para ambas as gripes é querer demais, vai ser preciso saber o que encomendar de uma e outra. Por outro lado, mesmo em cenários de baixo número de doentes com a pandémica, nunca será possível vacinar toda a gente e será preciso estabelecer prioridades, que até nem são só clínicas: é que a vida não pode parar e há muitas actividades socio-profissionais essenciais que terão prioridade para a vacinação. Desde logo, obviamente, em relação à gripe, o serviço de saúde.

Terei muito mais para dizer, mas agora não prometo que seja amanhã. Será certamente dentro de dias, a menos que haja surpresas.

P. S. - Escrevi há dias sobre a minha preocupação com o primeiro caso de resistência ao oseltamivir (Tamiflu©), na Dinamarca. É certo que parece que essa resistência ficou confinada, mas isto era de esperar, porque a Dinamarca é um país em que, ao que sei, ainda não houve transmissão "doméstica". Agora, aparecem duas novas mutações de resistência, na China e no Japão, países com grande número de casos, focos já estabelecidos da pandemia. Acentua-se a minha preocupação.

6.7.2009

A gripe (XXVII)

É altura de falar claro

Tenho evitado adiantar projecções de números, para não causar alarmismos, coisa que critiquei a outros. Hoje, foi o próprio director geral que adiantou números, diga-se que de forma serena e adequada ao que também me está a fazer mudar de opinião, a irresponsabilidade de muita gente que anda a escrever na “net” que não há-de ser nada, é tudo alarme da ministra e dos jornalistas. Assim, penso que se justifica alertar a sério as pessoas, naquela atitude que defendi aqui deste o início, é uma situação que exige preocupação informada.

Embora sem que isto exija medidas mais rigorosas do que as que têm sido tomadas em Portugal, é importante pensar-se que a nossa situação está a mudar. Vou resumir, desenvolvendo depois alguns aspectos: i. o número de casos acumulados (claro que a quase totalidade já curados e já não contagiantes) está a aumentar a taxa progressiva. ii. já temos transmissão em Portugal, embora ainda não “comunitária”. iii. começa a ter de se considerar à parte, como simulação da propagação, a situação dos Açores, com crescente número de visitantes das comunidades açorianas nos EUA e no Canadá. iv. como se vê pela relação entre os nossos casos mais recentes e as Baleares, cheias de turistas ingleses, é preciso estar atento à época turística do Algarve.

O director geral afirmou hoje que o número um pouco mítico de 100 casos podia ser atingido dentro de duas semanas ou até antes. E que, em situação de pandemia, poderíamos ter cerca de 20-25% da população doente. Neste momento, não vou discutir este último número, que creio só se basear na história das duas pandemias da segunda metade do séc. XX. Não faço ideia do que vai ser esta. No entanto, creio que é avisada a atitude do director geral, no sentido de ter isso como base para os planos de intervenção, como discutirei em nota a seguir.

Menos arriscado é olhar para números nos próximos tempos, ainda antes de a pandemia, no hemisfério Norte, como é bem possível, explodir em Outubro ou Novembro. Mesmo assim, é imprevisível como vai ser a cinética dessas duas ondas, a actual a descer eventualmente, depois a grande. A situação de inverno no hemisfério Sul, nos próximos meses, vai ser instrutiva. O que já estamos a ver, na Argentina, Austrália, Chile e Uruguai é uma progressão (9% ao dia) superior ao nível médio mundial (6%). No entanto, em ambos os casos, não está a haver “explosão”, porque a taxa se mantém relativamente uniforme, sem aumento geométrico.

Admitindo que com muita margem de erro, vou considerar optimisticamente que esta primeira onda, no hemisfério Norte, vai começar a cair em meados de Agosto e que a segunda começará em princípio de Outubro, com uma taxa média de progressão três vezes maior do que a da primeira onda. No entanto, insisto, estou a fazer um exercício de adivinhação, embora com alguma racionalidade.

A nível mundial, como disse, a pandemia está a espalhar-se a uma taxa média diária de 6%. Não é muito elucidativa, por ser uma média, mundial, de situações muito diversas. Talvez mais informativa para nós seja a situação inglesa, o caso mais típico de um país que ainda não está em época sazonal de gripe mas que tem grande movimento de viagens e já muita transmissão comunitária. A taxa média de progressão, no último mês, foi de 12,6% ao dia. O outro foco importante com transmissão comunitária, o Japão, tem valores muito próximos.

Também é importante olharmos para a situação do maior foco mundial, o norte americano, que provavelmente vai ser a melhor comparação com o modelo bifásico das pandemias anteriores e que tem para nós a importância especial do movimento de açorianos entre as ilhas e as comunidades americanas - já há 8 casos nas ilhas, em 42 casos portugueses. A taxa a considerar é de 5% ao dia, com grande uniformidade (onda baixa, mas ainda não a cair). Mas que confiança merecem estes números, que são só os de confirmação oficial, de pessoas internadas em hospitais? Escreverei sobre isto, sobre a hipótese séria que se põe de, só nos EUA, já ter havido cerca de um milhão de doentes, número muito maior do que o oficial, de 33.902.

Passemos a Portugal. Vou considerar que o movimento típico das viagens de verão já começou ou até pode aumentar. Estamos agora com 42 casos, com uma taxa de progressão diária, média, de 19,4% e a crescer diariamente a própria taxa de aumento, o que aponta para um aumento exponencial. Como indicador para os planos de contingência, estabeleceu-se como número importante o de 100 casos. Como disse, a ideia da DGS é de o atingirmos dentro de duas semanas. Infelizmente, é erro, porque a projecção dos nossos valores apontam para esse valor daqui a 6 dias. Daqui a duas semanas, se não se alterar a taxa de progressão, teremos cerca de 400 casos e, probabilisticamente, já uma ou duas mortes.

Especulemos, como disse, com uma situação de primeira onda a terminar a meio de Agosto e adoptando, como indicadora muito geral, a taxa de progressão inglesa. Isto porque, apesar de já termos dois casos de transmissão “secundária” (pessoa a pessoa, já em Portugal), foram de contactos próximos. Quando passarmos à transmissão comunitária, na rua e no dia-a-dia, como estou convencido que vai acontecer em breve, a taxa de propagação vai subir.

Nessa data, meados de Agosto, poderemos ter tido já cerca de 37.000 casos, com cerca de 150 mortos se se mantiver a actual taxa de mortalidade. Se este for o número de casos como ponto de partida para uma segunda vaga com três vezes maior taxa de disseminação (cerca de 1,8% ao dia) uma pandemia de três meses (optimismo) afectaria cerca de 3,5 milhões de portugueses, 14.000 mortos. O director geral não estava a exagerar. Depois ninguém diga que não foi prevenido.

E agora, que fazer? Penso que é tempo de dizer muito mais do que, prudentemente, tem sido dito. Fica para amanhã.

Nota - Todos os parâmetros usados neste texto foram calculados a partir dos relatórios qwuase diários da OMS e dos números divulgados pelo Ministério da Saúde.

30.6.2009

A gripe (XXVI)

Notas soltas

1. Enquanto não publico um estudo mais pormenorizado da disseminação geográfica da pandemia (sim, hoje é mesmo pandemia), volto a chamar a atenção para a enorme facilidade de transmissão desta gripe. No dia 12, havia um total acumulado de cerca de 30.000 casos em todo o mundo. Ontem, duas semanas e meia depois, eram já quase 71.000, o que significa uma taxa de propagação diária de 8%, imenso à escala mundial (não estamos a falar de disseminação de uma epidemia numa pequena região, fechada). Dezenas de milhar de casos podem parecer uma insignificância, até em relação à gripe sazonal. Mas façam a projecção. Mesmo sem contar com a segunda vaga, isto significa que, em 1 de Outubro, época fria no Norte, já haverá 7 milhões de casos! E é só o princípio da verdadeira pandemia na Europa.

Felizmente, para já, uma estatística reconfortante, até se ver: só 311 mortes, o que significa uma taxa de letalidade de 0,4%, do mesmo nível da vulgar gripe sazonal, e com uma taxa de aumento reduzida, de 2 por mil ao dia. Mas cuidado! Não me culpem em Outubro por este optimismo. Nada mais imprevisível do que a evolução de uma pandemia de gripe. O vírus hoje é benigno, mas depois se verá.

Esta enorme facilidade de transmissão faz pensar nos últimos cinco casos portugueses, todos importados. Mas não importados do México ou da América do Norte, como os anteriores, agora das Baleares. Façamos algumas contas. A Espanha teve até agora 541 casos, numa população de 40 milhões. Admitamos (não consegui dados oficiais) que a gripe está concentrada principalmente nas zonas urbanas, metade da população. Assim, a probabilidade de um viajante português contactar com a infecção, e seja em que parte for da Espanha, é de 0,003%. Se pensarmos só nas Baleares, onde 5 dos últimos 7 casos portugueses contraíram a doença, é de 0,0001%, negligível. No entanto, cinco portugueses contraíram aí a doença. Dá para acreditar?

Parece-me que há outro factor a ter em conta. Estes portugueses passaram boa parte do seu tempo em ambiente turístico, relativamente fechado, com gente de outras origens. Não esqueçamos os turistas ingleses, porque o Reino Unido já tem mais 8 vezes mais casos do que a Espanha e em muito maior ritmo de crescimento. Isto levanta imediatamente o problema do verão turístico no Algarve. Vi com agrado, nos últimos dias, a preocupação séria e criteriosa da ARS do Algarve a da associação dos hoteleiros algarvios.

Outra conclusão, como já disse há tempos: estabelecida uma situação pandémica, já não interessa de onde e para onde se viaja. Todos os países, uns mais outros menos, são zonas de risco.

2. Vem também da Espanha o segundo caso de morte na Europa. Preocupantemente, confirma o padrão mundial, de maior incidência de mortes em jovens com patologias favorecedoras da virulência da gripe, ao contrário do alto risco para idosos da gripe sazonal. Jovens diabéticos, asmáticos graves, imunodeprimidos, doentes de enfizema, consultem o vosso médico antes de viajarem, mas sem alarmes.

3. Li com preocupação a notícia de um caso, na Dinamarca, de resistência ao Oseltamivir (Tamiflu©). Já há muito tempo que alertei para isto. Embora não se possa transpor para o novo A/H1N1/2009 tudo do que se sabe do seu “primo” bonacheirão, o A/H1N1/Brisbane/2007 (um sazonal, com outros) sabe-se que este subtipo de vírus tem maior tendência para adquirir resistência ao oseltamivir. Será que este caso dinamarquês é só o primeiro de uma tendência geral?

4. Continua a teoria da conspiração, por tudo o que são mensagens em cadeia e comentários a notícias, na net, acusando a indústria farmacêntica do "fabrico" deste vírus. Isto tem muito que se lhe diga, porque, neste caso, parece-me haver uma forte conotação política, quer a nível ideológico dos que perderam o referencial planetário do anti-capitalismo (eu também não sou venerador do capital, mas não preciso desse referencial) ou, mais primariamente, malhar na ministra, que tem a grande culpa de ser ministra e deste governo, com gripe ou sem gripe.

O impagável Dr. Horowitz deu o que tinha a dar. Hoje é a jornalista “freelancer” (repare-se, não sujeita à disciplina de um órgão de comunicação) Jane Burgermeister, “que escreve habitualmente na revista Nature”. Claro que não escreve nada, como sabe qualquer assinante da Nature como eu (uma das duas mais prestigiadas revistas científicas do mundo, juntamente com a Science). A única coisa que fez foi mandar cartas, porque nenhum jornalista escreve para a Nature; só os autores, investigadores, dos artigos científicos. Agora ganhou notoriedade com a sua campanha contra o bioterrorismo, de que o último exemplo seria a “construção conspirativa” deste vírus da gripe. Nada de novo debaixo das pontes. Quando muito, é mais habilidosa, mas com gasto da sua (?) conta bancária, porque se especializou em pôr processos judiciais a tudo o que são empresas farmacêuticas ou produtoras de vacinas. Se eu fosse pérfido, até me apetecia que se encerassem as empresas produtoras de mefloquina e ela tivesse de viajar para um país africano infestado de malária.

P. S. - No momento em que escrevo, estou a assistir a um programa da SIC-N sobre a gripe. No fim do programa, 88% dos espectadores tinham declarado que as autoridades de saúde não estão a fazer o que deviam. É mais ou menos a mesma percentagem dos que, na net, comentando as notícias online, dizem que tudo isto é um exagero do governo para atemorizar o Zé e o desviar das preocupações importantes. Em que ficamos? Talvez na triste ideia de que afinal, quase dois milénios depois, os romanos é que sabiam, "panem et circenses".

P. S. 2 - Um amigo microbiologista chama-me a atenção para um factor que não considerei ao discutir o contágio de portugueses na Espanha: o elevado número de viajantes portugueses que passam nos aeroportos de Madrid e Barcelona, sabendo-se que os aeroportos são local favorável à transmissão da doença. Tem razão. Mas seria preciso saber se aqueles cinco portugueses não teriam ido directamente para o aeroporto de Palma, o que volta a levantar a questão dos ingleses.

P. S. (1.7.2009) - Mais um caso português, também de um regressado de férias nas Baleares. Já são 6 que aí contrairam a doença.

P. S. (1.7.2009, bis) - Más notícias. Um leitor atento, P. M., a fazer um doutoramento espanhol em epidemiologia, chamou-me a atenção para um erro crasso. Ao calcular a projecção para 1 de Outubro, usei uma fórmula de coeficiente linear, quando devia ter sido exponencial. Em vez de 7 milhões, são 70 milhões. Mas também, como lhe escrevi, "simplesmente, a realidade não é sempre matemática. É provável que vá haver uma "queda de onda" até ao inverno e depois uma nova grande vaga. A simulação matemática desta onda bifásica é muito mais difícil."

24.6.2009

A gripe (XXV)

Julguei que a gripe me ia dar tréguas até ao Outono. A situação portuguesa continua tudo como dantes, a tropa em Abrantes, um caso mais hoje, outro para a semana. O problema são os especialistas, que não entram de férias até ao outono. Eu não sou propriamente um funcionário de uma DECO da gripe, mas tenho deveres em relação à informação do público.

Este sábado, no Expresso, um clínico só clínico, provavelmente respeitável como tal, mas agora alcandorado a responsável por investigação laboratorial de doenças infecciosas, volta a opinar. “Infecção vai atingir até 25% dos portugueses”. Reparo que eu devia ficar por aqui, porque o “investigador do Ricardo Jorge” até pode ter razão. Se a gripe afectar 5%, 10%, 15%, 20% dos portugueses, tudo abaixo dos 25%, ele tem sempre razão. O pior é se afectar 25,0001% dos portugueses.

Senhores especialistas, metam na cabeça que só podem dizer uma única coisa com rigor: a situação é inteiramente imprevisível. Neste caso, Jaime Nina faz projecções, como já tinha feito antes o director do seu outro instituto (não o INSA). Melhor, leu-as em qualquer parte, porque sei de certeza certa que não tem preparação científica nem conhecimentos para a fazer. Espantoso é que essas projecções se baseiem na pandemia da asiática de 1957 (porque não na Hong Kong de 1968?). Que bom que era, para nosso conhecimento e adopção de planos de contingência, se as pandemias se repetissem assim tão igualmente!

E é pau de dois bicos. A pandemia de 2009/10 vai afectar cerca de 30% da população mundial, como as duas últimas do séc. XX? Ou vai virar maluca como a espanhola? Ou vai enfraquecer como a de 1968, que foi de gravidade apenas um pouco mais do que a gripe sazonal? Bem gostariam de saber a resposta os planeadores de saúde, os fabricantes de vacinas e fármacos, os serviços de emergência e protecção civil. Felizmente que alguns “especialistas” sabem e assim “informam” devidamente os seus concidadãos.

16.6.2009

A gripe (XXIV)

Partiu alegremente para Cancún o primeiro grupo de excursionistas portugueses (incluindo um "socialite") depois de longa interrupção dos voos para esse destino. Respigo algumas coisas da notícia do Público:

O charter leva 140 pessoas a bordo, incluindo um bebé de um ano e 40 agentes de viagens.

"Nem sequer uma aspirina levamos, não tencionamos apanhar gripe. É mais preocupante morar ao lado de Espanha, onde há muitos casos de gripe, do que ir para a Riviera Maia, que fica a mil quilómetros da Cidade do México, onde se registaram os problemas."

"É uma distância como do Porto a Paris".

(Nota, JVC: isto é desconhecer que a gripe está espalhada por todo o México, incluindo Cancun, para onde vão estes turistas, embora a incidência seja maior no distrito federal).

“Quem, ‘por remota eventualidade’, apanhar o vírus durante a estadia fica com direito a férias pagas no México durante três anos para si e para um acompanhante, por um período de tempo semelhante ao da primeira vez.”

"A gripe pode estar em qualquer lado", comenta uma psicóloga. (…) Depois de falar com o sogro, que é médico, sentiu-se descansada.

Também há quem tenha mentido à família: "Dissemos que íamos para outro país."

Medicamentos? "Trouxe os básicos, não vá às vezes dar-nos uma febre ou assim. E uma garrafa de álcool."

Um casal (…), que leva consigo dois filhos, um de ano e meio e outro de três, (…) diz que: "O pediatra pôs-nos à vontade."

"Há-de ser o que Deus quiser. Mas afinal isto também não mata."

Ai mata, mata. Pouco, mas mata. Até agora, 163 mortes em 35928 casos (0,5%). Taxa diminuta, mas os turistas querem arriscar? Arriscam comer um cogumelo desconhecido com 0,5% de probabilidade de ser venenoso? Ou serem mordidos por uma serpente com igual probabilidade de ser mortal? É este tema o que motiva a escrever esta nota, o do risco de leviandade "portuga" nessa gestão de risco. Com a difusão da pandemia, vai chegar um momento em que ou não se viaja ou viajar para qualquer parte do mundo é igual a qualquer outra parte. Neste momento, claramente não. México, Estados Unidos, Canadá e, agora, Chile, Argentina e Austrália, são risco acrescido.

No entanto, como em tudo na saúde pública, o segredo está numa sensata gestão do risco. Primeiro, qual é o risco de contracção da doença numa viagem ao México? Obviamente elevado, basta ver os números de casos por todo o mundo contraídos nas zonas americanas da doença. E pelo menos o primeiro caso português foi apanhado em Cancún. Quer isto dizer que não se pode viajar para essas zonas? De forma alguma. Se eu tiver de ir a um congresso importante no Canadá, visitar um familiar muito doente em Nova Iorque, contratar um negócio muito importante no México, não há razão para não o fazer. Tomo é precauções: evito transportes públicos a abarrotar, não vou a espectáculos nem a discotecas, fujo de quem estiver sempre a tossir ou a espirrar, vou logo ao médico se tiver febre ou queixas respiratórias.

Muito diferente é ir alegremente para férias, até com crianças. É mais um caso que me põe em confronto com a atitude não alarmista que tenho adoptado. Claro que continua a não haver razão para alarme, mas há razão para se manter o que tenho chamado a atitude de "preocupação informada". Parece que começa a ser preocupante é a atitude de despreocupação, bem portuga. Chamei a atenção para isto em nota anterior, volto a fazê-lo. E, agora, anoto com especial cuidado a referência nesta notícia a "opiniões médicas".

Até vou dar o benefício da dúvida. Estes turistas são todos pessoas muito bem informadas e racionais, como Lady Hamilton, a do almirante Nelson, notável sentido do cálculo de probabilidades, ao fazer-se variolar (história interessante de que os meus alunos muito gostam; vão à wikipedia, lá deve estar. Se o Fiolhais não conseguir, dou-lhe uma dica...). Pensam que, neste momento, a doença é benigna, com uma taxa de mortalidade baixa. Vale a pena apanhá-la agora, fica-se imunizado, não é preciso vacina posterior. Não é bem assim. Como tenho dito e redito, a única coisa previsível em relação à gripe é que ela é imprevisível. Numa possível (provável?) segunda vaga de maior virulência, esta diferença de virulência (genes da replicase e também da NA) pode bem vir acompanhada de alteração na estrutura antigénica do vírus (genes HA e NA) e, portanto, na capacidade de resposta imune dos infectados.

12.6.2009

A gripe (XXIII)

Declaração da directora da OMS sobre a passagem à fase 6, explicando muito bem que isto não significa maior gravidade da doença a nível clínico individual, ou da sua mortalidade.

2.6.2009

A gripe (XXII)

Não pensem que isto é vaidade, alertar para a coincidência do que tenho escrito com a comunicação de hoje da OMS, pelo seu porta-voz habitual Keiji Fukuda. Faço-o porque isto pode reforçar a confiança com que muitos leitores não especialistas vão lendo estas minhas notas. No essencial, a comunicação reforça o que escrevi sobre: 1. a dúvida sobre a exactidão dos dados fornecidos por alguns países, em particular o México; 2. a quase certeza de transmissão comunitária (isto é, independente das viagens e dos contactos familiares) mesmo na Europa (Espanha e Reino Unido) e na América do Sul, para além do caso notáve do Japão e, hoje, da Austrália; 3. a iminência da declaração da fase 6; 4. a preocupação com a fase de inverno no hemisfério Sul; 5. a incerteza sobre o que isto pode causar na fase temporal seguinte, a época invernal de gripe no hemisfério Norte; 6. a necessidade de se distinguir mais claramente a graduação epidemiológica (as fases) e a gravidade clínica, ou então, a definição de uma nova escala de "severity" articulando ambos os aspectos. E mais.

1.6.2009

A gripe (XXI)

Não tenho estado a divulgar os comunicados e circulares da Direcção Geral de Saúde, acerca da gripe. Qualquer um pode consultar o seu “site” da gripe. Hoje, merece-me destaque a última circular para todas as unidades e serviços do SNS. É um bom exemplo de rigor, concisão e bom senso, coisa que também é muito importante nestas situações.

Estando agora a divulgá-lo ao grande público, tenho de fazer um acrescento, traduzir para português comum alguns termos médicos. Odinofagia quer dizer dor de garganta, ao engolir. Odino é dor, não é, Ondina? E fagia é o que faço com muita vontade aos fajões, engoli-los. Mialgias e artralgias são quebreiras, dores nos músculos, principalmente nas costas, e nas articulações, nas juntas.

Parece-me que esta circular é anterior à identificação do segundo caso português de gripe. Mais uma vez, um viajante de regresso, família controlada, estou certo de que também identificados e vigiados os seus companheiros de viagem. Um ou dois casos, originados no exterior, é exactamente a mesma coisa.

25.5.2009

A gripe (XX)

Nos últimos dois relatórios da OMS, parece evidente que, para além da situação preocupante do Japão, não há aumento acelerado dos casos de gripe A/H1N1/2009 no hemisfério Norte, mantendo-se a taxa de aumento anterior, mas que há um aumento visível dos casos no hemisfério Sul (América e Austrália; África ainda incólume, mas sem podermos excluir a falta de diagnóstico). Há três dias e ontem houve 30 e 21 novos casos na Europa, respectivamente, o que representa 10% e 6% dos casos acumulados até ao dia anterior. No hemisfério Sul, os dados equivalentes são 5 e 57, correspondendo a aumentos de 14% e 26%. Para isto contribuem fortemente dois países, Peru e Chile, com aumentos de ontem de 20 casos cada, representando aumentos de 80% e 46%, respectivamente. No entanto, ainda são números demasiadamente pequenos para uma análise epidemiológica, nomeadamente o cálculo do parâmetro R0.

Porquê a preocupação com o Sul? É estar a começar lá o inverno, época da gripe sazonal, a tal gripe banal de todos os anos. Ela pode deixar de ser inócua se for uma fonte de rearranjo genético da nova gripe. Como já disse insistentemente, essa possibilidade não é controlável nem estimável numericamente, como probabilidade, porque estas situações são totalmente imprevisíveis. É preocupante que uma consequência possível (repare-se que digo sempre possível, nunca digo provável) é o de o novo vírus A/H1N1/2009, até agora sensível ao oseltamivir (Tamiflu©), poder adquirir a resistência relativamente vulgar dos seus “primos” H1N1 sazonais.

Mais preocupante seria a probabilidade de um rearranjo com o altamente virulento e letal H5N1 das aves. Posso estar enganado, mas uma pesquisa exigente levou-me à conclusão de não ter sido detectado nenhum foco de gripe das aves na América do Sul. Mas houve variados focos em diversos países africanos, desde o foco nigeriano de 2006. Como será a difusão do A/H1N1/2009 em África, coincidindo eventualmente com o H5N1 aviário já estabelecido? Atendendo às debilidades dos sistemas africanos de conhecimento e controlo de epidemias, eu diria que uma das maiores prioridades internacionais (OMS) nos próximos meses devia ser a assistência aos serviços de saúde africanos, em especial dos países mais meridionais, de clima subtropical.

A seguir, teremos o mesmo problema com o inverno no Norte, agravado, em termos de imprevisibilidade, por a situação depender em parte do que entretanto se passar no Sul, nos próximos meses. É a globalização! A tal imprevisibilidade até permite, sem se estar a dizer disparate, que a nova gripe se poderá extinguir antes da época invernal da gripe anual. Era bom, mas não se confie nisto. As anteriores pandemias começaram fora de época, desta forma um pouco larvar, explodindo depois no outono e no inverno seguintes.

Não estarei a ser alarmista, contra o “lema” que tenho dito e redito “alarme não, mas preocupação informada”? Creio que não; não estou a prever milhões de portugueses doentes, nem dezenas de milhar de mortos. Nem eu nem ninguém pode prever o imprevisível. Mas é propositadamente que escrevo este alerta, em relação a coisas não descartáveis nesse tal quadro de imprevisibilidade. O alerta justifica-se perante coisas que tenho visto, muito à nossa maneira lusa, um pouco leviana e irresponsável. Leiam os comentários em “sites” de jornais a notícias sobre a gripe. Começam a aparecer, perigosamente, cada vez mais frequentes, as reacções de “não te rales”, “não há-de ser nada”, “estão a querer controlar-nos”, “são rapazes do governo a quererem mostrar serviço” (fora as mais fantasistas teorias da conspiração).

Se e quando tivermos uma situação de emergência, esse tipo de atitude será dramaticamente perigoso. Por isto, quero pedir que se divulgue a mensagem de que temos de estar preparados, informada e serenamente, para reagirmos todos de forma socialmente responsável. Já tenho usado analogias militares. Os soldados que agora dizem que tudo isto é exagero serão os primeiros a apanhar a bala do inimigo que os surpreenderá a dormir no seu quarto de sentinela e com a arma descarregada.

22.5.2009, 12:47

A gripe (XIX) - fim de semana especial em S. Miguel

Leio no Público online que há mais um caso suspeito em observação no Hospital de Ponta Delgada. É natural que, nestes próximos dias, venham mais notícias destas de S. Miguel. Domingo é a grande festa do Senhor Santo Cristo, que motiva a ida a S. Miguel de milhares de açorianos residentes nos EUA e no Canadá. Não creio que o hospital de Ponta Delgada, nesta situação, esteja a ser alarmista ao estar especialmente atento a eventuais casos de gripe A/H1N1/2009. É uma atenção prudente, mesmo que se venha a mostrar exagerada, porque estamos perante uma situação de movimentação extraordinária de viajantes. Espero é que os penitentes não apareçam todos de máscara na impressionante procissão. "Est modus in rebus".

20.5.2009, 19:20

A gripe (XVIII)

A gripe em gráficos

A evolução em 10 dias, de 10 de Maio até hoje. Não se deixem iludir pela aparente suavidade das curvas. A escala horizontal é só de 10 dias, repito.

1. Número total de casos.

casos

2. Número de mortes.

mortes

3. A situação na América

america

4. A disseminação pelo mundo

mundo

 

17.5.2009, 20:20

A gripe (XVII)

Fase 6

Não posso ter a certeza, mas não tenho muitas dúvidas de que, amanhã ou depois, a OMS vai anunciar a fase 6 da pandemia da gripe, tendo em conta a situação no Japão. Como é possível que muita gente fique compreensivelmente preocupada, vou antecipar-me em explicação. O que é que se passa hoje no Japão (últimas informações de que disponho)? No passado dia 9, foram identificados 3 casos, de um professor liceal e dois alunos regressados dos EUA. A partir do dia 16, começou a haver casos locais, todos entre estudantes liceais, que não tinham viajado para os EUA. Hoje, há 21 casos confirmados nesta situação, mas já há notícias de jornais japoneses que apontam para cerca de 80 casos, só hoje. É a maior taxa de aumento de casos, no tempo, com excepção do México, EUA e Canadá.

O que tem isto a ver com a fase 6? É a noção de foco, isto é, a disseminação da doença já no país, mesmo que o caso inicial tivesse contraído a doença noutra parte, no caso nos EUA. Por exemplo, nós já tivemos um caso, mas não temos um foco, porque, por enquanto - certamente não devido a esse caso, já curado - não houve transmissão a portugueses não viajantes.

Estamos ainda na fase 5, o que significa a transmissão do vírus em pelo menos dois países mas na mesma região da OMS - no caso presente, a região das Américas. A fase 5 dá um sinal forte de que uma pandemia está iminente e de que há pouco tempo para preparar planos de mitigação, já que as medidas de contenção da disseminação deixam de ser viáveis.

Na fase 6, há transmissão comunitária (isto é, na população local, sem ligação a viagens) em mais do que uma das regiões da OMS (África, Mediterrâneo Oriental, Europa, Américas, Ásia do Sudeste, Pacífico Ocidental). Em termos práticos, significa que a pandemia já está a fazer o seu caminho e é imparável.

No entanto, houve já casos de transmissão a não viajantes em países europeus (Espanha e Reino Unido). Porque não justificaram a declaração da fase 6? Porque a transmissão pessoa-a-pessoa tem de ser “mantida” (também dita "sustentada") e ter um significado comunitário. Isto é, tem de ocorrer em condições de normalidade de vida, por exemplo, como no Japão, entre colegas de um liceu de Kobe, não, como na Europa, entre namorados ou familiares muito próximos.

Dito isto, o que julgo ser a coisa mais importante para os leitores: se passarmos para a fase 6, vai ser o sinal de uma situação muito grave, de muitos mortos? De forma alguma, embora o que estou a dizer nunca possa ser tomado como tranquilizador.
Relembro o que já escrevi. As fases só têm significado epidemiológico, de retrato da disseminação do vírus, nada significam em relação à gravidade e mortalidade da infecção. Por exemplo, as pandemias de 1957 (asiática) e de 1968 (Hong Kong) tiveram características epidemiológicas muito semelhantes e, no entanto, a de 1968 foi muito menos grave em consequências clínicas. Como será esta? Mesmo se for declarada amanhã ou depois a fase 6, ainda é muito cedo para se prever o que vai ser a pandemia. Até pode acontecer que ela desapareça em pouco tempo. Ou, igualmente possível, que “desapareça” para voltar em força redobrada uns meses depois.

Repito: a única coisa previsível em relação à gripe é que ela é imprevisível.

P. S. - Ocorreu também hoje o que me parece ter sido o primeiro caso de doença contraída por um viajante vindo de um país que não o México ou os EUA. O primeiro caso chileno parece ter sido contraído no Panamá, onde só (?) houve, até agora, 54 casos. Muitos, poucos? O suficiente para mandar a doença para o Chile.

14.5.2009, 00:45

A gripe (XVI)

Tenho alertado contra dislates dos pseudo-especialistas ou dos opinadores encartados. Esqueci-me foi do Nobel. Dei hoje por um seu texto sobre a gripe, “Gripe suína (2)”. Não tenho pachorra para ir procurar a versão 1. Esta fala por si.

Parei aqui uns minutos a pensar. Vou reproduzir disparates? Pensando bem, e porque acho que é um exemplo típico de paixão ideológica a obscurecer a lucidez, aqui vai a pérola.

“Continuemos. No ano passado, uma comissão convocada pelo Pew Research Center publicou um informe sobre a "produção animal em granjas industriais, onde se chamava a atenção para o grave perigo de que a contínua circulação de vírus, característica das enormes varas ou rebanhos, aumentasse as possibilidades de aparecimento de novos vírus por processos de mutação ou de recombinação que poderiam gerar vírus mais eficientes na transmissão entre humanos".

A comissão alertou também para o facto de que o uso promíscuo de antibióticos nas factorias porcinas - mais barato que em ambientes humanos - estava proporcionando o auge de infecções estafilocóquicas resistentes, ao mesmo tempo que as descargas residuais geravam manifestações de escherichia coli e de pfiesteria (o protozoário que matou milhares de peixes nos estuários da Carolina do Norte e contagiou dezenas de pescadores).

Qualquer melhoria na ecologia deste novo agente patogénico teria que enfrentar-se ao monstruoso poder dos grandes conglomerados empresariais avícolas e ganadeiros, como Smithfield Farms (suíno e vacum) e Tyson (frangos). A comissão falou de uma obstrução sistemática das suas investigações por parte das grandes empresas, incluídas umas nada recatadas ameaças de suprimir o financiamento dos investigadores que cooperaram com a comissão. Trata-se de uma indústria muito globalizada e com influências políticas. Assim como o gigante avícola Charoen Pokphand, radicado em Bangkok, foi capaz de desbaratar as investigações sobre o seu papel na propagação da gripe aviária no Sudeste asiático, o mais provável é que a epidemiologia forense do surto da gripe suína esbarre contra a pétrea muralha da indústria do porco. Isso não quer dizer que não venha a encontrar--se nunca um dedo acusador: já corre na imprensa mexicana o rumor de um epicentro da gripe situado numa gigantesca filial de Smithfield no estado de Veracruz. Mas o mais importante é o bosque, não as árvores: a fracassada estratégia antipandémica da Organização Mundial de Saúde, o progressivo deterioramento da saúde pública mundial, a mordaça aplicada pelas grandes transnacionais farmacêuticas a medicamentos vitais e a catástrofe planetária que é uma produção pecuária industralizada e ecologicamente sem discernimento.

Como se observa, os contágios são muito mais complicados que entrar um vírus presumivelmente mortal nos pulmões de um cidadão apanhado na teia dos interesses materiais e da falta de escrúpulos das grandes empresas. Tudo está contagiando tudo. A primeira morte, há longo tempo, foi a da honradez. Mas poderá, realmente, pedir-se honradez a uma transnacional? Quem nos acode?”

Teoria da conspiração em esplendor literário, convergência com o Dr. Horowitz. Que sina que é ser-se português! Até o nosso único Nobel vivo dá estes exemplos.

P. S. - Creio que já denunciei suficientemente o mau serviço público que estão a prestar todos os que dizem coisas infundadas e potencialmente alarmistas sobre esta crise da gripe. Em princípio, este escrito foi o último nessa linha de alerta, não vou lutar mais contra moinhos de vento. Vou usar melhor o meu tempo e a paciência dos leitores, privilegiando a divulgação dos dados científicos.

13.5.2009, 18:45

A gripe (XV)

Recusei hoje um convite para participar num programa sobre a gripe de um prestigiado órgão de comunicação social. A minha actual vida tranquila de reforma dourada valoriza a privacidade e só admite o protagonismo por razões de dever de informação. Foi o que disse ao promotor do programa: que estou a tentar resguardar, neste caso da gripe, uma imagem de seriedade e de credibilidade que me impede dessa coisa tão vulgar entre nós que é não se resistir a aparecer na ribalta.

Porque recusei? Porque o programa iria abordar, entre especialistas (não pude confirmar), a coisa bombástica que foram as declarações de Adrian Gibbs (AG), lidas, abusivamente, como afirmando que o novo vírus A/H1N1/2009 - vou passar a escrever assim, a única designação que me parece correcta e não ambígua [*] - teria origem em manipulações laboratoriais. No essencial, lido assim primariamente, seria mais uma teoria da conspiração.

De facto, AG afirma que esta é uma hipótese entre outras. Explicarei adiante. O que eu não percebo é como é que AG, um virologista reputado, com uma grande carreira em vírus de plantas, na Australian National University, em Camberra e, mais tarde, em gripe, tem a ingenuidade de não prever como as suas declarações iriam certamente dar origem a uma vaga de especulação gratuita, de simplificação mediática como certeza daquilo que ele afirmou como hipótese. Vale a pena comparar o que se tem noticiado com o que realmente foi dito na entrevista.

E, novamente, porque recusei? Porque tenho como velha regra nunca emitir uma opinião passível de ser tomada como de especialista antes de ler o artigo científico, nunca apenas sobre as notícias dos jornais. Também há outra regra, simétrica, infelizmente hoje muitas vezes violada: nunca prestar declarações sobre descobertas científicas antes de publicadas em revistas científicas e escrutinadas pela comunidade científica.

Mais uma vez, vou-me defrontar com o desafio de explicar em linguagem comum coisas cientificamente complicadas. O vírus da gripe tem nove genes (e não oito como dito na entrevista), distribuídos por oito moléculas diferentes de RNA (segmentos). Em infecções mistas, estes segmentos podem ser rearranjados (“reassorted”) em novas combinações de um vírus ou de outro na infecção mista, gerando novos vírus. É como baralhar juntamente um baralho de cartas vermelhas e um de cartas azuis e tirar oito cartas à sorte. A grande probabilidade é termos uma mão de mistura de cartas vermelhas e azuis.

Esses genes podem ser sequenciados, isto é, lida a sua mensagem na língua genética das célebres quatro letras do DNA, A T G C (para não me acusarem de ignorante, A U G C neste caso de genes de RNA), e comparados, entre muitas estirpes virais conhecidas e analisadas geneticamente.

Claro que isto já foi feito em relação ao vírus A/H1N1/2009 e deu um resultado surpreendente. Em grandes mudanças virais anteriores, o que aparecia era uma mistura de segmentos genómicos característicos de gripe aviária, suína e humana. Neste caso, todos os segmentos são de tipo suíno e de vírus que já circulam nos porcos desde há anos. Surpreendentemente, 6 são de origem norte-americana e os outros 2 de origem euro-asiática (referência do Genbank, para quem quiser ver os dados científicos).

É este o principal argumento de AG. Este rearranjo não é provável, na natureza. Talvez (e, honestamente, ele diz que é apenas uma possibilidade entre muitas outras) tenha sido um processo laboratorial, um erro num processo de rearranjo experimental para produção de uma nova vacina. Científica e tecnicamente, há um facto que praticamente afasta tal hipótese. No laboratório, para produção de vacinas, infectam-se com vírus ovos de galinha embrionados. Ora este sistema biológico é, para a gripe, totalmente artificial e não permite o tal processo de “rearranjo genético”, que só se passa no animal.

Além disto, a própria análise de comparação de sequências feito por AG (que, como disse, ainda não foi publicado e não li) está a ser posto em dúvida, nomeadamente pelo altamente prestigiado CDC (“Centers for Disease Control and Prevention”, EUA). O mesmo cepticismo foi expresso pelo grupo de evolução do vírus da gripe da U. Cambridge. Não é de admirar. Muita gente pensa que hoje é linear comparar sequências, é só um clique na página de uma base de dados. Com a minha experiência de anos, já me tenho divertido a mostrar aos meus alunos como uma pequena alteração na escolha de um parâmetro pode alterar completamente os resultados. Um adversário temível dos amadores de bio-informática é o "default" no software.

As notícias também parecem sugerir que a tese de AG está a despertar interesse na OMS. Claro que sim, mas interesse objectivo, de análise isenta, não qualquer forma de “simpatia”. O agora bem conhecido Dr. Fukuda, porta-voz da OMS, afirmou: "I think the preliminary analyses certainly suggest there are other explanations and that the explanation suggested by the author is not the best one".

Como se misturaram então genes da gripe de porcos americanos e euro-asiáticos? Boa questão, cientificamente muito importante para aprendermos mais sobre a gripe. Por mim, não faço a mínima ideia, mas lembro que hoje tudo viaja, não só os turistas, eventualmente também os porcos. “That’s the globalization, stupid!”

[*] Não estou a inventar. Na literatura científica destas últimas semanas e nas bases de dados de sequências genéticas, os isolados americanos são designados de forma semelhante, como, por exemplo, "A/Texas/04/2009(H1N1)".

P. S. (14.5.2009) - Um amigo alertou-me para que o que escrevi quanto à recusa de participar num programa poderia ser interpretado como contradição com a minha posição de tentar contribuir para a informação pública e que até podia ser tomada como atitude sobranceira em relação à comunicação social. Nada mais falso. Simplesmente, como escrevi, em assuntos de grande complexidade científica não me pronuncio de forma forçosamente breve e baseado apenas em notícias. Depois de sair o tal artigo científico, muito bem, podem contar comigo.

P. S. (15.5.2009) - Como era de esperar e com base no parecer de um grupo de cientistas, a OMS rejeitou hoje, definitivamente, a hipótese de origem laboratorial do vírus.

13.5.2009, 00:33

A gripe (XIV)

Por toda a net há teorias de conspiração sobre a provável pandemia da gripe. Interesses da Roche fabricante do Tamiflu©, de uma obscura (inventada?) empresa austríaca produtora de vacinas, de uma multinacional de suiniculturas. Obviamente, não vou nisto, mas apetece-me, ou melhor, considero honesto, apontar outra conspiração em que cada vez mais acredito, com dados objectivos, a da manipulação da crise pelo governo mexicano.

Volto ao artigo da Science. Em qualquer cálculo de percentagens, de probabilidades, de parâmetros epidemiológicos, há que confiar no denominador, a dimensão total da amostra. Se quisermos discutir esta gripe em termos de gravidade, por exemplo de mortalidade, temos de saber exactamente quantos mortos, mas igualmente em quantos casos de doença. Recordo que o artigo fala de 0,4% de mortalidade, calculada em relação a cerca de 23.000 casos mexicanos. Mas afinal, oficialmente (OMS, mas sobre dados do governo mexicano), são só 56 mortes em 2059 casos, mas com isto elevando a percentagem de mortes para alarmantes 2,7%, o que invalidaria qualquer conclusão do artigo da Science.

Repare-se que, com estes valores oficiais, os EUA é que são hoje o principal foco da disseminação da gripe, com 2600 casos. O Canadá não fica muito atrás, com 330 casos confirmados laboratorialmente.

Ah, é este o nó da questão, “confirmados laboratorialmente”. Não tenho dúvidas sobre esta capacidade de confirmação laboratorial nos EUA, no Canadá, em toda a Europa, Portugal e Instituto Ricardo Jorge incluídos. Mas tenho dúvidas sobre o México.
No início da crise, o México divulgou números alarmantes. Recordo que, no meu primeiro escrito, em 26 de Abril, eram 1300 infectados com 81 mortes. Dá para acreditar nos números oficiais de hoje? Ou são mais realistas os do artigo da Science, cerca de 23.000 infectados e de 90 mortes? Repare-se, como moderação ao que vou dizer a seguir, que a desproporção é muito maior em relação ao número de doentes do que ao de mortes, o que aponta para grande sub-diagnóstico da doença, mais fácil do que má identificação das mortes.

Como diz o editor da Science, “epidemiologist Lone Simonsen of George Washington University in Washington, D.C., also notes that the number of confirmed cases in Mexico is probably a vast underestimate, as the sickest cases are most likely to be tested for the virus. As more mild cases are detected, the denominator could rise, which would lower the fatality rate. "It's quite possible that the confirmed cases are the tip of the iceberg," she says. "The uncertainty in the denominator means they could be two or three orders of magnitude off."

Quem tem interesse nesta provável falsificação? A Roche ou as suinicultoras? Ou um governo a ver cair dia-a-dia as receitas do turismo, a economia básica afectada pelo encerramento de restaurantes, de estabelecimentos de todos os tipos, de escolas, de salas de espectáculo, para não falar no alarme da opinião pública, sempre facilmente orientável para a crítica aos governos? Até, latino-americanos, hombre, caramba, o orgulho nacional? É por isto que, com toda a justiça, tenho elogiado a nossa ministra e as autoridades de saúde, mas não queria estar-lhes na pele.

12.5.2009, 23:02

A gripe (XIII)

A Science, uma das principais revistas científicas do mundo, publicou agora o que creio ser o primeiro artigo científico sobre a modelação matemática e epidemiológica da gripe A H1N1 (C. Fraser e outros, “Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings”). Anote-se bem: “early findings”, dados precoces. E com a imprevisibilidade do que se vai passar quando passarmos, no hemisfério norte, para a época outono-inverno típica da gripe sazonal.

Em tempo de guerra não se limpam armas. Por isto, como comenta o editor da Science, citando os autores, “são de encorajar já estudos rápidos mesmo que sujos. É necessário aprender velozmente o que é esta infecção e principalmente nos primeiros países afectados. Há perguntas candentes a exigir resposta”.

As previsões deste trabalho são apresentadas com cautela e, como muita gente tem escrito, com ponderação do muito que ainda se desconhece sobre a evolução do vírus e da doença. Em todo o caso, vale a pena divulgá-las, pela razão, que sempre tenho defendido, de que a informação correcta é a melhor forma de não transformar uma situação preocupante numa situação de alarme e pânico. Vou tentar fazê-lo de forma acessível ao leitor não especialista.

O artigo é da autoria de uma equipa internacional, incluindo sanitaristas mexicanos e especialistas da OMS, coordenada por investigadores reputados do Imperial College, de Londres. Considerando o que tem sido a disseminação da doença nas últimas semanas e algumas características médias ou gerais da gripe no passado, bem como a taxa de mortalidade até agora, chegam a previsões (repito que com bastante incerteza) que vou tentar resumir.

Antes, tenho de explicar o que significa um parâmetro importante usado no estudo, o R0 (leia-se R zero) ou “número reprodutivo básico". Em resumo, significa o número médio de pessoas que cada infectado vai infectar, por sua vez, numa população susceptível (isto é, muito importante, antes de uma vacina, por exemplo). Obviamente, se muito superior a 1, a epidemia vai alastrar. Se inferior, irá desaparecendo por si.

1. Os autores assumem que, no final de Abril, tinha havido um total de cerca de 23.000 (entre 6000 e 32.000) infectados no México. Este dado não me surpreende mas é tão contrário ao que tem sido divulgado que sobre isto escreverei uma nota a seguir.

2. A taxa de mortalidade (“case fatality ratio”, CFR) é, assim, de 0,4%, em média (podendo variar entre 0,3% e 1,5%). No entanto, se tidos em conta dados muito díspares das diferentes províncias, o limite superior deve ser de 0,6%.

3. A severidade clínica é muito inferior ao que a história lembra da espanhola de 1918 e é comparável às descrições da asiática de 1957.

4. Os dados epidemiológicos indicam um valor R0 de 1,4-1,6, mas a análise genética sugere 1,2. Estes valores significam uma transmissão da doença em 14 a 73 “gerações” (isto é, passagens sucessivas de homem a homem), portanto com uma grande margem de imprecisão mas, em todo o caso, não alarmante em relação ao tempo que já dura este surto no México.

Em resumo, todos estes dados apontam para uma situação claramente diferente e mais grave do que a habitual gripe sazonal, mas comparável com o nível mais baixo das anteriores pandemias, nomeadamente o R0.

Vamos então admitir que, se o vírus não se tornar significativamente resistente aos medicamentos (e nem considerando agora o que podem dizer que é optimista, a produção muito em breve de uma vacina), a provável pandemia vai ser semelhante à asiática de 1957, mas nem de longe comparável aos 500 milhões de doentes e pelo menos 50 milhões de mortos (há quem fale em 100 milhões) da pandemia espanhola ou pneumónica, de 1918. A asiática afectou cerca de 600-870 milhões de pessoas e matou cerca de 2 milhões, isto é, respectivamente, 20-30% da população mundial e 0,3% dos infectados.

Não conheço os dados relativos a Portugal e à asiática. A população portuguesa, nessa data, era de cerca de 8,1 milhões, 0,28% da população mundial. Se extrapolarmos, teriam então adoecido cerca de 1,6-2,1 milhões de portugueses e morrido cerca de 5600, mais ou menos 3-4 vezes o número de mortes da gripe sazonal, todos os anos.

Como preveni em textos anteriores (Gripe XI e Gripe XII), previsões alarmistas, de peritos em princípio com credibilidade - mas à nossa maneira -, já houve e certamente ainda vai haver muito mais. Relembro uma coisa que foi dita: “dois a três milhões de infectados e 75 mil mortos". Afinal, por simples extrapolação deste trabalho ontem publicado na Science, uma previsão com maior base científica, podemos imaginar um número relativamente comparável de doentes mas muito menor de mortes prováveis, o que mais preocupa as pessoas. E mesmo o número de doentes é alguma coisa de explosivamente dramático? 20%, 30%, previsões aceitáveis, mas a banal gripe sazonal afecta anualmente até 10% da população.

Poderão morrer dois milhões de pessoas, em todo o mundo? Não digo que não, mas outros tantos morrem anualmente de malária, quase tantos de tuberculose, geralmente associada à Sida e, se pensarmos só nas crianças, mais do que essa percentagem por diarreias graves, a rotavírus.

Nota - Estas minhas considerações têm em conta a nossa actual globalização e, portanto, a legitimidade de se fazer extrapolações de números e percentagens. Em 1957 ainda não era assim, o que justifica grandes variações regionais dos dados epidemiológicos (houve regiões do mundo excepcionais com 80% de pessoas infectadas, numa maioria de regiões com 20%). Hoje não, é a globalização também das doenças e das suas viagens, mas devo reconhecer, com tristeza, que ainda há grandes diferenças, que ainda não há globalização da saúde. A situação no mundo desenvolvido provavelmente será preocupante mas não catastrófica. Mas em África ou no Bangla Desh? Sem as condições sanitárias que nos vão permitir mitigar a pandemia, sem dinheiro para reservas de oseltamivir, com o fornecimento de vacinas no fim da fila, com modernas metrópoles gigantescas, muceques luandenses, epidemiologicamente aviários?

9.5.2009, 18:37

A gripe (XII)

Continuo a nota de ontem, sobre declarações potencialmente alarmistas de um professor de saúde pública. Lendo hoje no Público uma versão mais extensa dessas declarações, verifico que os cálculos do autor pressupõem duas condições: que o vírus se torne resistente aos medicamentos e que não se consiga produzir uma vacina. Nada indica, neste momento (embora, obviamente ninguém possa garantir que não aconteça), que venha a haver resistência. Quanto à impossibilidade de se produzir uma vacina, é hipótese pessimista neste momento, quando se está a fazer um grande esforço nesse sentido (ver informação da OMS). A previsão tanto dos "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)" dos EUA como do "National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC)" do Reino Unido é de terem uma vacina disponível no fim de Maio. Obviamente, não podem jurar, mas certamente que não estão a fazer levianamente tal previsão.

Ainda que verificadas essas tais duas condições pessimistas, mesmo assim não encontro base científica, empírica ou de modelos epidemiológicos matemáticos, muito menos em dados da OMS, para a previsão de a pandemia, em cada país, vir a afectar 20 a 30% da população, como postulado pelo autor das declarações. Obviamente que não posso assegurar que não, mas também me parece que, neste momento e com os actuais números, ninguém pode assegurar que sim.

A taxa de mortalidade, referida como determinada pela OMS, não tem neste momento qualquer sentido previsional em relação ao cume futuro da pandemia. O vírus pode tornar-se mais virulento, mas, neste momento, tem causado em geral infecções de gravidade moderada e a mortalidade não é significativamente diferente da mortalidade da vulgar gripe sazonal (novamente, dados da OMS). Além disto, apesar de ser um H1N1 como o da mortífera pandemia "espanhola" de 1918, o vírus actual não apresenta nenhuma das características de virulência identificadas nos genes do vírus de 1918.

À margem, isto faz-me lembrar um caso marcante nos fins da década de 90, quando os primeiros casos de "nova variante" da doença de Creutzfeld-Jakob, transmitida pela BSE, alarmaram o mundo. A Nature publicou um artigo com um exaustivo tratamento matemático da previsão da "epidemia" humana. A conclusão foi a previsão de entre cerca de 1000 e 10.000 casos, nos anos seguintes. Já de si, uma diferença abissal. Afinal, foram, até agora, menos de 200 casos, apenas dois dos quais em Portugal, o país com maior número de casos de BSE a seguir ao Reino Unido e à sua vizinha Irlanda.

Atenção, isto não é um desafio à tranquilidade cega, no caso da gripe. Tenho dito e redito que a situação justifica preocupação e certamente vai redundar numa pandemia, embora pandemia (um conceito epidemiológico) não se traduza obrigatoriamente por alta mortalidade (a gripe asiática de 1957 matou, em todo o mundo, cerca de 2 milhões de pessoas, mas, poucos anos depois, em 1968, a gripe de Hong Kong "apenas" metade, apesar de idêntica distribuição geográfica). Assim, como diz a sensatez popular, "cada coisa a seu tempo". Não é que não deva haver planos de contingência, de autarquias e empresas, como propõe o professor, mas com a noção de que, neste momento, esses planos teriam o tal rigor de entre 1000 e 10.000.

8.5.2009, 21:07

A gripe (XI)

As declarações de Jorge Torgal, professor de Saúde Pública da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, director do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, ex-sub-director geral de Saúde, são destituídas de qualquer fundamento científico. Provavelmente, colheu alguns dados epidemiológicos sobre o pior panorama da gripe sazonal (claro que, oscilante, podemos ir sempre ir buscar um ano bom ou um ano mau), pegou na calculadora, fez uma regra de três e encontrou números sem qualquer significado: “dois a três milhões de infectados e 75 mil mortos". Se dissesse 5 milhões de doentes e 100.000 mortos, era com o mesmo “rigor”. Ou então, não lhe deu para contas por baixo, 500.000 doentes e 20.000 mortos.

“O especialista sublinha que no ano passado só a gripe sazonal provocou em Portugal "um acréscimo de mortalidade de 1961 casos, número muito acima do normal" e para o qual não há, até ao momento, explicações.” Quer ele dizer que os dados da gripe sazonal de 2008 têm alguma coisa a ver com a provável nova pandemia? Que já era o novo vírus a andar por aí? Não percebo, mas que é erro grosseiro acho que sim.

"Espanha, aqui ao lado, onde ontem havia 57 casos confirmados, dos quais quatro transmitidos no país, é uma fonte de preocupação, um risco grande para Portugal.” Porquê, porque aqui ao lado? Não se pode falar hoje como na época das raias terrestres de Vilar Formoso e do Caia, aqui ao lado e distantes de Hendaia. Barajas fica significativamente mais próxima do que Heathrow ou Charles de Gaulle? Chegam mais espanhóis a Lisboa, diariamente, pelas fronteiras terrestres ou pela Portela? E pela Portela não chegam tantos ingleses, havendo já tantos casos no Reino Unido (39, com 16 transmitidos já no país, mais do que os equivalentes 9 na Espanha)?

“Jorge Torgal esclarece que ‘não está a defender que as pessoas devem, nesta fase, fazer um armazenamento (de mantimentos) para duas semanas’ mas que ‘se souberem a tempo que é mais seguro para a sua saúde ficar em casa, provavelmente terão meia dúzia de cebolas em vez de ir todos os dias à mercearia comprar uma’ ". Isto é uma sementeira de ventos para colheita de tempestades de pânico social. Num país ainda só com um caso de doença e importado, uma corrida aos supermercados?

(editado em 9.5.2090, 12:09)

7.5.2009, 17:45

A gripe (X)

Mais dois casos confirmados. Era de esperar, certamente ainda vamos ter muitos mais. No entanto, continuo a insistir: em nada se alterou a nossa situação, no essencial. Só se alterará com muito maior número de casos ou então, como na Espanha ou no Reino Unido, quando os casos não sejam apenas de viajantes regressados mas também de pessoas locais a quem esses viajantes já transmitiram a doença, no regresso. Volto a lembrar o cálculo das probabilidades, coisa que devíamos ter sempre presente no dia a dia (que probabilidade tenho de ganhar a lotaria? De o Benfica ainda ganhar o campeonato? De me cair o céu na cabeça, o medo dos irredutíveis gauleses?). A sério, que probabilidade têm dez milhões de portugueses de serem infectados por três pessoas estreitamente controladas? E em que mudou? Até hoje era 1 em 10 milhões, agora é 3 em 10 milhões. Alguém valoriza esta diferença ao jogar na bolsa? Repito, vai ser uma probabilidade alta, mas só quando os números desta gripe, a nível mundial, forem muito superiores (e vão ser, mas a seu tempo).

Vou usar este caso de hoje para uma chamada de atenção para a forma como temos tendência para ver erradamente os números e principalmente a sua representação gráfica. Começa logo pela validade dos números. Por exemplo, desde há dias, o México mudou radicalmente de critério. Não dispondo de meios de diagnóstico laboratorial, dava números resultantes da situação clínica. Agora, turismo manda, usa só os números de confirmação laboratorial, muito inferiores. Claro que a verdade está entre uma coisa e outra mas, neste momento, com reduzida incidência da gripe sazonal a confundir a situação, vou mais pelos dados clínicos (admitindo que sem certeza científica).

gripe

O governo mexicano afirma que a epidemia está em regressão e mostra o gráfico da esquerda. Não há dúvida de que é visualmente impressionante, principalmente se esquecermos que, como se passou em outras pandemias, pode haver novas vagas. No entanto, sem fazer sentido apresentar aqui os cálculos, essa curva não é ainda estatisticamente significativa, pelo pequeno número de casos. Reparem que o essencial é a escala à esquerda, na casa das dezenas. É a velha anedota: comi um bife e tu passaste fome, mas afinal cada um de nós comeu meio bife.

Mas veja-se um outro gráfico, da disseminação numa dezena de dias da epidemia, por agora mexicana/americana, muito provavelmente pandemia dentro de dias (dados oficiais da OMS, figura de hoje na Visão). O que acham? Graficamente impressionante (Photoshop, estica esta coisa na horizontal), mas novamente pequenos números.

cancunHá ainda outro dado importante para podermos analisar racionalmente a probabilidade de transmissão, mas agora refiro-me ao caso dos viajantes. Infelizmente, não fico optimista. Vou admitir que os nossos três casos vieram da zona de Cancun. A maioria dos turistas não tem contacto muito próximo com a população, nos bairros de lata. No entanto, é de supor que está a ser uma origem importante para os casos europeus, apesar de, como se vê no mapa, não ser das zonas de maior incidência. Zona em que houve apenas entre 1 e 5 casos! Alguma coisa está errada, nestas estatísticas. Isto, apesar dos controlos sanitários, faz com que seja surpreendente (se alguma vez podemos dizer que a natureza nos surpreende) a disseminação de uma doença por todo o mundo, mesmo que só com poucos milhares de casos, em tão poucos dias. Novamente, o que tenho dito: sem razão para alarme (aliás, há alguma vez na vida razão para alarme?), há razão para preocupação com a facilidade de transmissão deste vírus. E também, admito que apenas por palpite, uma grande desconfiança em relação às autoridades sanitárias mexicanas. Concidadãos candidatos a turistas, não vão por elas!

Ir ao México, de passeio? Não recomendo a ninguém, mas sabendo também que, dentro de algum tempo e conforme o número de casos, o México virá a ser como qualquer outro país, a sua situação vai trasbordar para todo o mundo e equilibrar o nível dos vasos comunicantes. Então, claro que não vamos deixar de viajar, o mundo não pode parar, vai ter de haver é medidas adequadas a uma situação de pandemia franca e de risco global de viajar. Claro que não é ainda a situação actual.

No entanto, volto a lembrar que essa facilidade de disseminação só tem a ver com a globalização, os contactos fáceis, as nossas condições de vida moderna (daqui a umas décadas, somos frangos em aviário, com as doenças novas que apareceram nos aviários dos anos 50), também a falta de imunidade. Mas não é obrigatório que isto se traduza em gravidade da doença, por exemplo na taxa de mortalidade. Por exemplo, em 1957 e em 1968, a disseminação das pandemias asiática e de Hong Kong foi semelhante, mas a primeira foi muito mais mortífera do que a segunda. Não estou a tranquilizar ninguém, apenas, seriamente, a dizer que há muita razão para ainda dizermos, hoje, “vamos a ver”.

P. S. - Lembrei-me de um episódio do início da minha vida de virologista. Estava em Luanda a fazer serviço militar e colaborei com o meu caro amigo Armindo Filipe, do IHMT, no estudo de um foco de Chigungunya em Luanda, creio que em 1971, com receios de que fosse febre amarela. Controlou-se facilmente, Luanda tinha cerca de 250.000 habitantes. Hoje tem entre 4 e 5 milhões. O que será uma pandemia de gripe no Prenda? Como todas as moedas, o desenvolvimento (?) tem duas faces.

6.5.2009, 18:19

A gripe (IX)

A novidade de hoje é a prevenção da OMS em relação ao consumo de carne de porco contaminada (e o adjectivo é crucial!). Fiquei surpreendido e fui vasculhar tudo o que era informação da OMS, sem sucesso. Portanto, vou-me basear no que ouvi nas notícias, que dados laboratoriais mostraram que o vírus da gripe pode permanecer infeccioso na carne de porco mesmo cozinhada. Mas o que é que isto quer dizer? O meu respeito pela OMS sugere-me que deve haver aqui alguma confusão.

Tenho o palpite de que, na origem disto, está o facto de um suinicultor canadiano infectado ter transmitido a infecção aos seus porcos. Nada de estranho. O que passa do porco ao homem também pode passar do homem ao porco. Mas são acontecimentos independentes e ocasionais, na origem desta quase pandemia. O rearranjo (“reassortment”) que ocorreu algures e em data desconhecida, num porco, e que gerou este novo vírus A H1N1 não se repete. A probabilidade de o porco que causou o caso inicial continuar a contribuir para a provável pandemia é meramente teórica. Esta passagem canadiana de homem a porco, a ter ocorrido, certamente que não é a visão ao espelho do que foi a passagem inicial do porco ao homem. Entretanto, o vírus já mudou imenso.

Na viagem de volta, agora no Canadá, teremos novos focos suínos de maior disseminação da doença? Repito, o vírus já não é o mesmo, agora é um vírus humano. O que se poderá passar nesses porcos ninguém sabe, mas aposto que as autoridades sanitárias canadianas já os fizeram abater. Qual é o número de porcos que esse canadiano entretanto exportou?

Eu não protestei desde o primeiro dia contra a designação gripe suína? Vê-se que tinha razão.

E, afinal, juntando informação, o que temos? O vírus humano, num caso único e improvável, contaminou porcos. Esses porcos tiveram doença? Se tiveram e ainda estão vivos - improvável -, podem transmiti-la ao homem, na forma deste actual A H1N1 ou eventualmente numa nova forma? Não se sabe. Aparentemente, sabe-se agora que o vírus pode resistir aos procedimentos culinários. Mas qual é o mais obscuro dado científico que faça recear uma transmissão da gripe por via digestiva (pode haver pelas fezes, por exemplo de aves, mas por respirarmos pó de fezes secas)?

Estará a OMS a ser alarmista e cientificamente leviana? Não posso acreditar. E talvez por isto, ao continuar a não encontrar essa tal recomendação da OMS desaconselhando o consumo de carne de porco (note-se - importante - infectada, não toda a carne de porco), atentei a uma notícia, rabo de fora do gato da comunicação social: “a OMS alerta para que nunca se deve comer carne de animais doentes”. Regra tão indiscutível como não devermos escarrar para o chão. Fiquei tranquilo em relação à OMS, embora ache que não foi coisa muito sensata, nesta situação. Mas, infelizmente, não fico tranquilo em relação à compreensível falta de capacidade crítica da comunicação social. Por isto, continuo a tirar o chapéu aos casos que vou vendo de esforço de jornalistas em obterem informação correcta. Lembrando-me de outras experiências minhas, como a da BSE, não há comparação.

P. S. - volto a recomendar que toda a gente envolvida neste assunto vá rever o que aprendeu sobre cálculo das probabilidades e teoria estatística. Comandam a vida. Era bom ou reconfortante que qualquer decisão humana (fora do Vaticano) pudesse ser adoptada numa base de 0 ou 100. Na vida real, isto não existe. Para mim, como biólogo, “100” quer dizer 95.

P. S. (7.5.2009, 11:50) - As declarações sobre a carne de porco são da autoria de Jørgen Schlundt, director do departamento de Segurança alimentar, zoonoses e doenças alimentares da OMS. A sua formação inicial é em veterinária e foi investigador na epidemiologia e transmissão de salmoneloses pelos alimentos. Duvido que seja profundo conhecedor de virologia, ou teria rejeitado liminarmente a transmissão da gripe pelos alimentos. Parece que também na OMS há “especialistas” (isto é, em assuntos que não são os seus) que deviam ser mandados calar.

5.5.2009, 17:25

A gripe (VIII)

Vem hoje no Público um artigo meu, "Gripe: preocupação, mas sem alarme".

4.5.2009, 18:16

A gripe (VII)

Há mais vida e ocupações para além da gripe e só a esta hora posso comentar a notícia de hoje, a do primeiro caso de gripe A H1N1 em Portugal (não gosto dessa designação mas vou usá-la, para não contribuir para mais confusão). A pergunta que me estão a pôr era de esperar: não se devia tomar agora medidas mais rigorosas?

Não quero sobrepor-me às autoridades de saúde, elas é que têm de fazer recomendações. No entanto, uma voz independente pode ser útil para combater um pouco esta nossa tendência para desconfiar das entidades oficiais. É claro que isto já me valeu alguns mimos, de ser “boy”, mas a caravana passa.

A meu ver, não há nenhuma alteração essencial da situação de ontem para hoje. Trata-se de uma senhora que veio do México já há algum tempo, já está clinicamente curada, já passou portanto o risco de contágio, esteve confinada em casa, nenhum familiar (se é que os tem) contraiu a doença. Até se pode dizer que continuar em casa ainda mais alguns dias é uma precaução do tipo “mal não faz”.

A situação portuguesa, mesmo a partir de hoje e até se ver, é idêntica à de outros países europeus, como, por exemplo, a Alemanha, a Itália, a França, a Suíça, a Dinamarca, a Holanda, etc. Um ou menos casos por milhão de habitantes, todos de importação (viajantes regressados), sem transmissão no próprio país, experiência relevante na epidemiologia laboratorial da gripe, condições de rastreio e confinamento de casos suspeitos (como se viu agora), etc. Diferentes são situações como a espanhola, com maior número de casos e já transmissão de pessoa a pessoa no próprio país (aquilo a que, a meu ver contraditoriamente, se chama "transmissão indirecta").

Era a isto que me referia com o “até se ver” no parágrafo anterior. Quando isto se verificar, há que tomar medidas adequadas, mas a seu tempo. Como já disse, esta situação tem grande grau de imprevisibilidade e não se podem fazer planos a prazo. A única grande regra é estar permanentemente alerta, informado e actuar rapidamente. É óbvio que a DGS (salvo seja a infeliz coincidência de siglas) tem plenas condições para isto.

Vou usar uma questão que me foi posta hoje como exemplo do que deve ser, nesta questão, o bom senso racionalmente fundamentado, o problema das viagens. O México tem centenas de casos confirmados mas provavelmente muitos mais. Apesar de as autoridades estarem a minimizar agora a situação - talvez ainda se arrependam - eu não viajaria agora para o México para simples lazer (para um negócio importante, pensaria). Mas para Paris, como me perguntaram hoje? A França teve até agora 4 casos, certamente que todos bem controlados neste momento quanto ao risco de contágio. Qual é a probabilidade de um viajante português, num país com mais de 60 milhões de habitantes, vir a contactar e a ser contagiado por 4 pessoas, ou digamos até 40, contando com os seus familiares e amigos? Claro que é muito diferente quando passamos para as muitas centenas (Cidade do México) ou milhares de casos, numa infecção que se está a revelar facilmente transmissível.

Mas cada coisa a seu tempo. Parece-me essencial ter em conta que, numa situação destas, quase que numa perspectiva militar, é preciso que a cada momento e perante cada ameaça concreta, cada movimento imprevisto do inimigo, as tropas, nós todos neste caso, estejamos sempre prontos a dar a resposta certa no momento certo. Se se está em riscos de indisciplina, antecipadamente perturbado ou em "stress do perigo imaginado", a contar-ofensiva falhará. É por coisas destas que, honestamente, devo prevenir que nem tudo o que escrevo deriva directamente da minha formação científica. Creio que ela também me dá, indirectamente (mas acho que com muita importância de sabedoria), é uma certa disciplina de racionalidade, essencial neste momento, para aquilo que chamei sensatez fundamentada. Já agora, também alguma noção de cálculo das probabilidades!

2.5.2009, 13:17

A gripe (VI)

Ontem protestei junto dos prórios e da TSF e da SIC-N por, no muito visto e ouvido programa "Quadratura do círculo", os participantes, com destaque para Pacheco Pereira, terem opinado sobre a gripe, nomeadamente em termos "técnicos". Estes opinadores estão hoje tão convencidos da sua omnisciência, comentando tudo e todos, que perderam o mais elementar sentido do bom senso e até do ridículo. O pior é que, havendo tendência de muita gente para os ouvir como gurus, falarem e disparatarem sobre o que não sabem, tal atrevimento é uma irresponsabilidade. Disseram-me que não foi caso único, que António Vitorino e Maria de Belém fizeram o mesmo, nos seus espaços mediáticos. Choca-me o segundo caso, por ser uma pessoa que estimo muito e pelas suas responsabilidades como antiga ministra da Saúde.

Na mesma linha, vou hoje aproveitar este espaço e a relativa falta de notícias importantes de hoje sobre a gripe para um apelo aos meus colegas clínicos, não infecciologistas e com menor informação científica. Longe de mim chamar-lhes irresponsáveis. Sei que procedem com a melhor das intenções, mas podem cometer erros graves. Um, que me preocupa, é o uso desrazoável do oseltamivir (Tamiflu©). Os médicos sabem bem que o uso errado de antibióticos leva muito frequentemente a resistências. Neste caso, é o mesmo. Começar a receitar indiscriminadamente o antiviral em situações banais, muitas das quais provavelmente serão infecções respiratórias banais e não gripes, muito menos a A H1N1 - de que, lembremos - não há ainda nenhum caso em Portugal, não obstante vir a haver certamente mais dia menos dia, é um erro potencialmente grave. Ninguém sabe ainda qual vai ser a gravidade clínica desta gripe pandémica. Por isto, é importante não desperdiçarmos armas que felizmente possamos ter, como uma provável sensibilidade ao tratamento.

O mesmo serve como conselho aos meus leitores. Por favor, não pressionem os vossos médicos para vos receitarem Tamiflu© à primeira tosse. Podem dizer que eles é que têm a responsabilidade, mas é exactamente pelas consequências dessa responsabilidade que sabemos que muitos médicos, receosos, vão atrás da exigência do doente.

Com tudo isto, pergunto-me se não seria adequado, nesta fase (com futuro grande número de doentes, é diferente, todos os médicos serão necessários), em que praticamente não há gripe sazonal, limitar a prescrição de Tamiflu© aos serviços hospitalares de urgência ou de consulta de infecciologia ou pneumologia. Honestamente, como não sou "político da saúde" (expressão de forma alguma pejorativa!), admito que é apenas uma dúvida minha que pode não ter sentido prático. É uma excepção óbvia ao meu princípio de falar só sobre o que sei, mas parece-me ser assunto suficientemente para eu levantar uma dúvida, mas com a honestidade de deixar clara a minha incerteza.

P. S. - Não é bem verdade que não haja hoje notícias importantes. Há a suspeita de um caso em Portugal. Fiquei na dúvida sobre o devia referir, por não confirmado e por saber pouco dele. Nem sei se é uma pessoa vinda do México. No entanto, há uma razão forte para me decidir a falar neste caso suspeito. O material biológico foi enviado para o laboratório da OMS em Londres, para confirmação. Isto pode ser mal interpretado, como incapacidade do Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge, numa próxima situação pandémica, grave. O que se passa é que, nesta fase, em que ainda não há testes de diagnóstico facilmente disponíveis e em que os números ainda permitem a centralização do diagnóstico laboratorial, há vantagens numa experiência já considerável, nos últimos dias, na estandardização dos procedimentos e na comparação dos resultados, na Europa. Dito isto, quando for a altura de o Ricardo Jorge ter de vir a trabalhar 24 horas por dia, tenho total confiança no seu laboratório de gripe e na sua directora, Helena Rebelo de Andrade.

E que fazer se houver confirmação deste caso? Antecipo algum pânico. É claro que a senhora, mas só ela, deve ficar isolada e em tratamento (provavelmente já está). Os familiares e pessoas com quem eventualmente tenha tido contacto muito próximo devem ficar em casa durante cerca de dez dias. Se a doente veio do México, todos os viajantes do mesmo avião devem ser identificados, aconselhados e diria que acompanhados diariamente, por telefone, durante alguns dias, para se saber do seu estado de saúde. E é tudo!

P. S. 2 - Esta é uma situação em que a minha irritação com a possibilidade de estar a ser gozado, bor brincalhões irresponsáveis que na net ou por mail se divertem a parasitar situações graves com o seu sentido anormal de humor, a irritação, dizia, deve ser controlada pelo meu sentido de dever, a minha tomada prática de consciência de que há muita gente com pavores aceitáveis que vêm só da falta de informação. Tenho respondido às centenas de mails que estou a receber. Mas perguntarem-me, como hoje, se, no caso de um vírus que se transmite oralmente, é seguro telefonar, acho que é gozo de quem não tem mais nada para fazer. Eu, nesta situação que me envolve cientificamente, tenho mais que fazer.

1.5.2009, 12:12

A gripe (V)

Parece-me importante chamar a atenção para que, nesta iminência de pandemia, há dois aspectos distintos, por enquanto ainda não relacionados (pode ser que o venham a ser): a forma e rapidez de disseminação da doença, por um lado e a sua gravidade, por outro. A classificação em fases pela OMS (já estamos na 5) não tem directamente a ver com a gravidade ou mortalidade da doença. Simplificando, a fase 5 quer dizer que já há casos contraídos fora do México, como aconteceu na Espanha. Isto quer dizer é que há toda a probabilidade de os casos que já se espalharam a partir do México, em muitos países, terem possibilidade, diria quase certeza, de virem a transmitir-se a muita gente em cada um desses países, a pessoas que não estiveram no México ou noutro país já infectado.

Isto tem implicações em relação a eventuais restrições às viagens aéreas. A meu ver, não fazem sentido, a menos que, no auge da pandemia, se paralisasse todo o movimento aéreo mundial, coisa irrealista. Quando tivermos a doença, a preocupação será com a transmissão directamente em Portugal, não com novos casos importados que, nessa altura, poderão ocorrer mas em pequena proporção.

Tenho estranhado que o eficaz sistema de informação sanitária dos EUA ainda não tenha falado na situação americana, neste aspecto. Com 109 casos, serão todos originados no México? É verdade que há grande movimento de pessoas entre os dois países, a justificar tal número de casos. Mas, por outro lado, estão a aumentar com tal rapidez (91 ontem, 109 hoje) que se pode suspeitar de já haver transmissão nos próprios EUA. Por outro lado, verifica-se uma relativa concentração geográfica em certas zonas, o que pode ir no mesmo sentido.

Comecei por dizer que a gravidade da pandemia, em termos da velocidade e intensidade da disseminação, não era obrigatoriamente relacionável com gravidade da doença, em termos clínicos e de mortalidade. Ainda é cedo e até não é de descartar a hipótese de nas próximas semanas a doença apresentar um certo perfil e rapidamente mudar, para pior ou para melhor. Aconteceu em anteriores pandemias. O mesmo em relação a uma eventual imunidade, mesmo que limitada. Ainda é cedo para se dizer alguma coisa, porque os dados laboratoriais não são sempre directamente transponíveis para a situação real. A taxa de mortalidade, nesta fase ainda com muita incerteza para uma boa análise estatística, também ainda não diz nada. Mais, a gravidade da doença vai depender muito da eficácia do tratamento. O vírus parece sensível a medicamentos, mas vai ser preciso ter muito cuidado com a administração criteriosa (por exemplo, NUNCA como preventivo, que não é), para evitar resistências.

Vamos ver. O que pretendo dizer com isto é o que tenho sempre dito: "nada de alarme, mas preocupação informada".

P. S. - Ontem, este sítio teve mais de 3700 visitantes e hoje já vai quase num milhar. Fico muito agradado, sinto que estou a ser útil, tanto quanto posso.

P. S. - Ainda sobre a mortalidade. Pode fazer confusão que as notícias de há dias relatassem mais de uma centena e meia de mortos no México, agora apenas 9. É que estes são apenas os confirmados laboratorialmente, e até parece que nem por análises no México, que não dispõe dessa tecnologia. Simplesmente, numa situação de epidemia e perante um número anormalmente elevado de mortes por comparação com a situação anual da gripe "normal", é razoável, com pequena margem de erro, atribuir ao novo vírus as mortes verificadas, só com base clínica mesmo que não laboratorial.

30.4.2009, 01:29

A gripe (IV)

São iguais em toda a parte, os políticos. Ou melhor, são mais iguais os latinos. Aproveitando o facto de haver números mais baixos de mortes no México, porque são só agora os números referentes a casos confirmados laboratorialmente, e aproveitando o facto elementar de um certo número de doentes estar já curado e a fazer a sua vida normal, o governo mexicano vem agora dizer que a situação está a ficar controlada. Só faltou dizer "turistas, venham".

Só é complicado para o governo mexicano que já tenha havido na Espanha a transmissão a uma pessoa que não tinha estado no México. Que, por isto, a OMS tenha declarado a fase 5. Que Obama, que até nem tinha de se expor pessoalmente, recomende às escolas americanas o seu encerramento sempre que tenham um aluno doente.

Entretanto, o Egipto abateu 250000 porcos. Não sabia que houvesse tantos porcos num país muçulmano, mas não é o que agora interessa. Mas esta estupidez a nível de estado não é única. A Rússia e a China declararam boicote a produtos suínos de origem mexicana. Quem são as autoridades de saúde destes países?

E se a ignorância a este nível máximo é assim espantosa, como lidar com a inevitável falta de informação do cidadão comum? Recebi hoje uma mensagem muito preocupada de um viajante para o México, nos próximos dias, a perguntar-me se ainda ia a tempo de tomar o Tamiflu. E vi uma reportagem televisiva em que fiquei a saber que a feira Ovibeja está a verificar claramente que muita gente evita ir ver a zona dos porcos. Mas não se entenda isto como crítica. provavelmente eu também reajo emotiva e irracionalmente perante problemas em domínios em que sou ignorante.

Não tenho nada a recomendar à DGS, vejo que está a actuar bem. Mas preocupa-me muito que talvez não tenha meios para lidar com este tipo de alarme e desinformação. Os médicos deveriam ter um papel importante, pedagógico. Receio que não. Já ouvi duas vezes um médico que até tem responsabilidades institucionais fazer afirmações infundadas. Hoje ouvi um outro, não sei onde o encontraram, recomendar que se comece já a usar máscaras.

Eu não me vou substituir às autoridades, a fazer aqui recomendações. Mas acho que vou ter muito trabalho nos próximos tempos porque elas não vão chegar para as encomendas. Vai ser um dever cívico de todos os que têm alguma informação ajudar a concretizar o que tenho usado como fórmula: "não há razão para alarme, há razão para preocupação informada".

P. S. - 16:35 - O MS italiano recomendou que os viajantes regressados do México permaneçam em casa durante sete dias. É um exemplo daquilo a que vamos assistir inevitavelmente, alguma disparidade de critérios. Espero que as pessoas não fiquem confusas com isto. É que há muita incerteza, as atitudes políticas podem ser ligeiramente diferentes.

Neste caso, o problema é duplo. Ficar em casa pode valer alguma coisa (ninguém pode dizer se muito ou pouco) em relação a evitar que um eventual contaminado transmita a outros a doença durante o período de incubação, como aconteceu à namorada do jovem espanhol, que a recebeu alegremente no regresso dela do México e ficou infectado, antes de ela própria adoecer. Simplesmente, daqui a pouco, com uma situação de pandemia, já não se pode falar só no México e então qualquer viajante teria de ficar de quarentena, mesmo que vindo do Chade. Outra coisa é os viajantes, em situações excepcionais, profissionais ou outras, ficarem no regresso em contacto muito próximo e, portanto, com possibilidade de transmissão entre si no caso de um ter sido infectado. Neste caso, insisto que excepcional, não faz mal, mas também não é obrigatório, que uma pessoa se resguarde. Obviamente não acontece com os excursionistas normais.

Também tenho muitas dúvidas sobre a vacinação de viajantes. Não está minimamente provado que a vacina sazonal proteja contra este vírus. O facto de a vacina conter vírus H1N1 inactivado, mas das estirpes correntes, não significa que proteja contra este novo H1N1. Os testes laboratoriais já feitos não autorizam linearmente a transposição para a situação real. Claro que, na dúvida, se alguém se quiser vacinar, nada contra, mas não me parece justificar-se que isto seja uma medida obrigatória e um dever das autoridades de saúde. Há muita coisa em saúde pública que não se justifica mas que também não vai contra a liberdade de cada um de adoptar precauções porventura exageradas. Desde que não sejam perigosas, como seria começar agora a haver automedicamentação ou receituário médico de oseltamivir (Tamiflu©) como preventivo. Daí ao aparecimento de resistências é um passo. E não estou a divagar, já recebi mais do que um pedido de informação sobre a "necessidade" de tomar o medicamento antes da viagem, como se toma antimaláricos antes de viajar para África.

P. S. (18:01) - O vice-presidente Joe Biden declarou agora na televisão que não aconselhará ninguém da sua família a ir-se meter em ambientes fechados e que está a fazer uma vida caseira, evitando contactos desnecessários. Diz ele que está a perceber a opinião da OMS, que já não é possível actuar do lado da contenção ("containment"), só da minimização ("mitigation"). Um vice-presidente dos EUA a dizer isto?! Alarmismo, diriam muitos políticos. Responsabilidade e seriedade, digo eu. É claro que tendo em conta que os EUA já têm 91 casos e uma morte, enquanto que nós ainda não fomos visitados pelo vírus.

29.4.2009

A gripe (III)

A Ministra da Saúde está a dar conferências de imprensa diárias sobre a nova gripe. É um sinal óbvio da sua preocupação, e muito bem. Já tenho usado uma fórmula em relação a esta situação: “não há razão para alarmes, há razão para preocupação”. Preocupação quer dizer não leviandade, cuidado, previsão de medidas. É o que a Direcção Geral de Saúde está a fazer, impecavelmente segundo a minha opinião (e eu não sou muito de elogio fácil, como sabem os que conhecem a minha exigência).

Ouvi agora a MS. Serena, objectiva, pedagógica, mesmo perante uma ou outra pergunta de quem não fez trabalho de casa. Principalmente, sensata. Acho que tem um pouco a ver com ser pediatra, colegas que sempre considerei uns médicos um pouco especiais, com necessidade de grande sabedoria, um pouco veterinários, porque não têm nenhuma ajuda dos seus doentes infantis.

Tentando eu também contribuir para esta atitude de “não alarme, mas preocupação informada” que gostava que tivessem todos os portugueses, vou acrescentar algumas notas soltas.

O português, por princípio, desconfia das suas instituições, dos serviços públicos. É importante ter em conta que, em casos destes, apesar da importância da adequação das medidas às realidades nacionais específicas, há uma grande “globalização”. Tudo está à distância de um clique no “site” da OMS, do CDC, da Comissão europeia.

A necessária preocupação vem muito da imprevisibilidade da evolução desta nova gripe. Por exemplo, pelo seguro, Portugal dotou-se, e muito bem, de uma boa reserva de medicamentos. Mas que ninguém acuse depois as autoridades de saúde se, como é possível (atenção, possível não quer dizer provável) o vírus acabe por ser resistente a esses medicamentos. O Director-geral de Saúde, que eu saiba, ainda não foi canonizado e não tem licença para fazer milagres.

Já me telefonaram a perguntar o que significa a iminente passagem à fase 5 da OMS [PS, 19:00 - Já declarada pela OMS, como se esperava desde a identificação do primeiro caso, espanhol, não contraído no México mas já em Espanha]. Não tem nada a ver com a gravidade da doença, a nível individual, com a mortalidade. As fases são coisa de epidemiologia, referem-se ao grau de disseminação mundial da infecção, independentemente do número de casos. E têm a ver, principalmente, com a “ignição” da pandemia, isto é, como ela se desenvolve nas suas fases iniciais.

Volto às perguntas dos jornalistas, que deviam ser um exemplo de responsabilidade num caso destes. Um perguntou à MS porque é que o ministério tinha seleccionado apenas dois laboratórios produtores de medicamentos (claro que os únicos que produzem, com patente, esses dois medicamentos). O director do jornal não lhe instaura um processo por incompetência e desonestidade intelectual ou por espertice saloia de quem já está a imaginar um Freeport Tamiflu?! E, vergonha minha porque não tenho pachorra para aturar coisas destas, ainda há uma Ana Jorge capaz de ouvir esta pergunta com um sorriso amável.

29.4.2009

Para onde vai a imprensa?

Há muito tempo que me questiono sobre a vantagem de os “sites” de jornais respeitáveis darem acesso a comentários anónimos, em geral inaceitáveis. Eu sei que é negócio, a publicidade vende-se a preços dependentes das visitas ao ”site”, nem que seja para escrever coisas incivilizadas. Ou então, transparentemente, coisas organizadas de intervenção partidária, de todos os lados do espectro político. Mas isto não envergonha a gente que respeito na comunicação social, muitos meus bons amigos?

Habitualmente, nem leio tais porcarias, mas hoje, sentindo-me com responsabilidades cívicas de informação sobre um assunto da minha área profissional, a gripe mexicana ou nova gripe, dei-me ao trabalho de compilar algumas pérolas do que é esta magnífica “democracia” directa da net. São comentários no "site" do Público.

28.04.2009 - 23h59 - Anónimo, 4700 braga
Será que este virus não se escapou de um laboratòrio por descuido de alguem? para tirarem as vacinas que estao armazenadas que era para vender para a gripe das galinhas e como ela não chegou e as vacinas a validade deve estar a acabar e tem que ser vendidas

Cá vem a teoria da conspiração. Não só, há gente tipicamente portuga que nem se interroga sobre o seu grau de conhecimento. Um vírus pode-se escapar de um laboratório… pelas escadas ou pelo elevador? E temos vacinas armazenadas! Ou temos medicamentos, Tamiflu? É tudo a mesma coisa? Já agora, qual é o prazo de validade?

28.04.2009 - 22h03 - Gualter, Lisboa
Vejam bem a postura do sr. helio verissimo usa como dos governantes a palavra chamando de estupidos aos portugueses, é pena os conhecedores da verdade como ele não terem falado quando quase toda a europa bateu o pé contra o sangue contaminado vindo do mexico á uns anos, e que em portugal foi aceite como rosas e que contaminou centenas de portugueses com SIDA, depois ninguem foi culpado! o estado escapou, e os queixosos morreram. E num pais onde nem são capazes de controlar as entradas de criminosos cadastrados. Sr. helio Preocupe-se com os seus, e respeite os filhos dos outros.

Delírio ou desonestidade pura e simples? Sangue do México contaminado com o vírus HIV? Numa mala de Leonor Beleza, de Sócrates ou de Manuela Ferreira Leite? Ou no toilette do Falcon de Cavaco? E, como não devia faltar nestas pérolas de cultura, o típico “á uns anos”.

28.04.2009 - 21h08 - Luis, Almada
Diz a notícia: "A gripe suína foi detectada inicialmente no México, onde terá provocado mais de 150 mortos, segundo as autoridades locais." Mas isto é falso, (…) sólo hay 79 casos de infección en el mundo confirmados por los laboratorios.

Exactamente, mas mal interpretado. Uma coisa é a confirmação laboratorial, outra o diagnóstico clínico. É óbvio que, numa situação como a da cidade de México, não se está a cuidar de fazer o diagnóstico laboratorial caro, de todos os mais de 1600 casos de gripe. Presume-se, com uma margem de erro desprezível, que, nesta altura, todos os casos de gripe são causados por este novo vírus, apesar de só um pequeno número, 79 casos, incluindo ou até maioritariamente os norte-americanos, terem sido confirmados laboratorialmente.

28.04.2009 - 20h46 - Amadis , HPS vírus socialista
era bom, era, o vírus só exterminar a cambada socialista do Rato ! Portugal poderia sonhar de novo com melhores dias.

Sem comentários. É o que disse, a abertura de um espaço público de intervenção aos mais incivilizados. Mas dêem-se ao trabalho de ver ao acaso estes comentários numa notícia ou noutra. Aparecem sempre. E eu que sempre tive como lema que “nada do que é humano me é estranho”! Provavelmente, vou ter de redefinir o que é para mim ser humano.

28.04.2009 - 20h39 - Ricardo Freitas, Mexico DF
Isto ja esta muito mau por aqui (ha 2 horas atras, o governo mexicano mandou encerrar os mais de 35.000 restaurantes existentes na cidade). No sabado ja tinham fechado as discotecas, bares, museus, teatros, cinemas, pavilhoes desportivos, estadios, etc). Aqui na cidade do Mexico, neste momento ja se fala na eventualidade de subir o alerta para nivel 5 caso se confirme os casos locais nos USA. se isso acontecer, estarei a caminho de Portugal.

Inclui este comentário para amenizar esta amargura. Ainda há quem se saiba limitar a escrever o que viu e conheceu, sem mais bocas.

28.04.2009 - 20h30 - Jamé, Lisboa
Mais uma catastrofe natural na forja para distrair a carneirada do que realmente interessa. Agora a gripe mexicana a seguir uma guerra, depois outra vez a crise. adivinhem quem está a ganhar dinheiro com as gripes?

Fico em pulgas. Não gosto nada de ficar sem saber qualquer coisa que devia estar ao alcance da minha inteligência. E sou muito vaidoso, não me agrada que haja gente mais perspicaz do que eu, mais apta a penetrar nos segredos dos deuses. Quem é que está a ganhar dinheiro com a gripe? Santo condestável, último santo portuga, ajuda-me, ilumina-me!

28.04.2009 - 19h15 - Anónimo, via lactea
ESTE FRANCISCO GEORGE TAMBÉM TEM IMENSA GRAÇA E IGNORÂNCIA. FAZEM ASNEIRAS MAS ESTÃO LEGITIMADAS PELO VOTO POPULAR. BIBA O VOTO POPULAR. Ó POVO, VOTAI. VIVAM OS NOSSOS RESPONSÁVEIS PELA SAÚDE PUBLICA E OUTROS DESTE GOVERNO PELA BAGUNÇA EM QUE TORNARAM ESTE PAÍS. VIVA A CHOLDRA.

Esta não é para ter resposta, não me rebaixo. É o exemplo do insulto puro e duro, anónimo, cobarde, boçal. O “site” de um jornal responsável deu-lhe abrigo. E nem é um arroto anti-PS, é uma alarvidade antidemocrática que bem poderia aparecer também contra um governo PSD ou outro.

No fim de tudo isto, fica-me a pergunta angustiada: este país é um manicómio, uma choldra ou um bazar oriental em que uma comunicação social sem escrúpulos mercandeia a miséria da ignorância e da estupidez natural de muito Zé Povinho?

28.4.2009

A gripe (II)

Últimos dados, 27 de Abril, ao fim da noite.

Casos confirmados/suspeitos: Espanha, 1/20; Reino Unido, 2/5; Bélgica, 0/6; Suíça, Suécia e Dinamarca, 0/5; Canadá, 6/12; Brasil, 0/2; Colômbia, 0/9, Coreia do Sul, 1/0. Nos EUA, 40 casos confirmados (ontem 20). No México, 1600 casos, 149 mortes (ontem 1300, 81). Embora com números ainda diminutos, é já mesmo uma pandemia declarada, no sentido do aparecimento de casos em todos os continentes.

A OMS passou a situação de alerta de grau 3 (em 6) para grau 4 e considera que a pandemia está iminente, sendo apenas uma questão de tempo. Considera também que não vai ser viável a contenção da doença (isto é, o o confinamento dos doentes) em situação de pandemia e que a estratégia deve ser a de “mitigação” (tratamento, vacinação se e quando possível).

Entretanto, a Ministra da Saúde vem afirmar que não há razão para alarmes. Porque ainda não há nenhum caso em Portugal. E amanhã, quando aterrar o próximo avião vindo do México? A ministra está mal aconselhada, faz uma declaração ambígua e perigosa, que só se pode fazer quando há a certeza de um controlo da situação. Neste momento já não há e o risco é o de, com declarações destas, quando a situação for catastrófica, e pode bem ser, ninguém acreditar no que então a ministra tiver de dizer. O que devia ela dizer agora?

1. É muito provável que venhamos a sofrer, como todo o mundo, uma pandemia global contra a qual nem o país mais evoluído em saúde pode fazer nada. Vamos é tentar minimizar as consequências.

2. Não vamos dar expectativas irrealistas, como nenhum país pode dar, de que vai haver alguma imunidade, de que é certo que vamos poder vacinar, de que vamos poder tratar a doença. Ninguém sabe, com rigor científico, o que vai ser esta pandemia.

3. Entretanto, enquanto não temos nenhum caso, vamos estar no maior nível de alerta, nos aeroportos, no acompanhamento de viajantes regressados do México, na capacidade de isolamento de doentes, enquanto forem poucos casos.

4. Com a maior honestidade, não vamos transmitir à opinião pública a ideia de que não há razão para preocupação. Não se gerar alarme, sim, porque não adianta nada, mas mostrar que se domina cientificamente e tecnicamente a situação. Começar já a aconselhar os comportamentos de defesa, anunciar medidas gerais a tomar oportunamente (encerramento de estabelecimentos, anulação de concentrações humanas, uso de máscaras, confinamento de idosos, etc.)

Entretanto, a China e a Rússia proibiram a importação de carne suína do México. Estupidez criminosa. Estupidez por si própria, enormidade científica em relação aos pobres animais que apenas se limitaram a passar a gripe aos humanos e só por via respiratória, nada a ver com as febras; criminosa porque desvia as preocupações populares para o que não faz sentido. Será coincidência que isto venha desses lados? Bem gostaria de não misturar ideologia com tudo isto, mas parece-me que aqueles países ainda sofrerão muito para saírem do esquema estalinista.

P. S. - Ouço nas notícias que, amanhã, há cerca de 400 portugueses prontos a partir de avião para passar férias no México. Uma pessoa diz que economizou muito para estas férias e que não se vai aproximar de porcos. Outras, não estes viajantes, dizem que pelo seguro não vão comer carne de porco. Este país está louco?

E ouço Obama, com a vantagem da clareza da língua inglesa: "it's not a case for alarm, but it's a case for concern". Não é o que tentei escrever nesta nota?

P. S. 2 - Era bom que se deixasse cair definitivamente esta designação de gripe suína. Não é uma questão de requinte terminológico, é que tem consequências práticas, incluindo a preocupação de muitas pessoas em relação ao consumo de carne de porco. Todas as grandes pandemias de gripe tiveram origem no porco, como esta (em alguns casos, como agora se esperava, na Ásia, com passagem prévia das aves para o porco): a espanhola, a asiática, a de Hong Kong. Esta, actual, é também uma doença já estabelecidamente humana, que de suína só tem a origem. Sugiro que se passe a falar sempre de GRIPE MEXICANA.

P. S. (28.4.2009, 19:09) - A OMS também sugere que não se use mais a designação de "gripe suína". O que não tinha era de seguir a minha sugestão e propõe "nova gripe", em vez de "gripe mexicana". Não gosto muito, não é a tradição virológica, mas compreendo o cuidado com as susceptibilidades nacionais. Hoje já apanhei muita bordoada de uma leitora mexicana do Público. Portanto, também vou adoptar esta designação, "nova gripe".

26.4.2009

A gripe

Provavelmente só porque é fim de semana é que os meus amigos, conhecendo-me como virologista, ainda não me questionaram sobre a gripe "suína". Infelizmente, o termo é errado. No caso da gripe aviária que apareceu há poucos anos, houve infecção de algumas centenas de humanos, mas sem que o vírus pudesse passar desses humanos a outros. Agora é diferente.

De suína, esta gripe só tem a origem. De facto, ela é bem humana. Na história da gripe, o aparecimento das grandes epidemias mundiais (pandemias) foi quase sempre por adaptação ao homem de vírus suínos da gripe. Por isto, as expectativas em relação ao vírus aviário H5N1 (sigla que identifica os dois principais antigénios do vírus, e que definem se temos ou não imunidade contra ele) eram a de, com alguma probabilidade, na situação do Extremo Oriente de grande concentração conjunta de aves, porcos e humanos, o vírus aviário H5N1 passar para o porco e deste para o homem, adquirindo capacidade de transmissão homem a homem.

Afinal, como tantas vezes acontece na emergência de novos vírus, a situação foi surpreendentemente diferente. O que aparece é um novo vírus humano - insisto, humano, transmissível de homem a homem - com origem no porco mas no outro lado do globo, no México. Também não é um H5N1 e por isto, como eu e muitos escrevemos na altura, era tolice investir em vacinas contra um vírus que ninguém sabia o que viria a ser - mas sim um H1N1, desaparecido da história da virologia há quase um século. Foi o tipo de vírus que causou a terrível pandemia de 1918, a espanhola, que matou mais gente na Europa do que a guerra mundial que tinha terminado pouco antes. É certo que tem havido, nos últimos invernos, algumas infecções com H1N1, mas não é o tipo hoje mais vulgar e nada garante que o novo vírus seja neutralizado por vacinação com os últimos H1N1 circulantes.

Hoje, os dados oficiais mexicanos revelam cerca de 1300 infectados com 81 mortes, uma taxa de letalidade já considerável. Também já há casos nos EUA. O que significa isto? Não quero ser alarmista, mas os meus leitores têm o direito ao que de mais objectivo eu, especialista, possa dizer.

Considero uma situação muito preocupante, porque estamos perante condições muito diferentes do que eram as tradicionais na emergência de novas pandemias de gripe. A sua origem não é em zonas rurais da Ásia mas sim numa área metropolitana de 20 milhões de pessoas, em estreito contacto favorecedor de transmissão por via respiratória. Em segundo lugar, os vírus hoje viajam de avião. Finalmente, como disse atrás, trata-se de um tipo de vírus contra o qual há dezenas de anos que não há qualquer resistência imune nem há vacinas rapidamente disponíveis.

Que fazer, em Portugal? Para já, a nível individual, nada. A nível das autoridades de saúde, vigilância, controlo a nível de medicina das viagens, planeamento desde já de condições de hospitalização e isolamento de milhares de possíveis doentes (atenção, vai ser a esta escala, transformando a FIL em hospital). O que faria agora eu, como indivíduo? Obviamente, cancelar qualquer viagem marcada para o México ou para o sul dos EUA. Informar-me junto do meu médico sobre todos os sinais de alerta, os sintomas da gripe, que muita gente confunde com os de uma vulgar constipação. Se começar a haver casos em Portugal, usar máscara, deixar de frequentar locais com muita gente, isolar em casa, como prisioneiros, os nossos pais septuagenários. E, se a religião ajuda, rezar frequentemente.

Mas também ter em conta que o mesmo progresso e actual modo de vida que nos vai trazer o vírus de avião também vai permitir o diagnóstico muito precoce da doença, a produção limitada mas razoável de medicamentos e de vacinas.

P. S. - Já imagino o que vai haver por aí de pânico em relação ao consumo de carne de porco! Mesmo que a gripe fosse suína, não era pela carne que se transmitiria. Mas, como chamei a atenção, "suína" é neste caso uma referência enganosa, tem a ver só com a origem. Quem a vai ter são os humanos, não os pobres suínos.

P. S. (21:30) - Últimos dados (não confirmados nos "sites" oficiais): cerca de 20 casos nos EUA, detectados já alguns casos no Canadá, no Japão e na Nova Zelândia.
(27.4.2009, 11:30) - Também alguns casos (1 confirmado, 17 suspeitos) já aqui ao lado, na Espanha.