5.5.2009

Gripe: preocupação, mas sem alarme

As pessoas percebem quando estão a ser enganadas. Por isso, quando se vivem situações de crise, é fundamental não ceder a exageros que podem gerar desconfiança e descrédito das autoridades. É preciso facultar informação correcta e sensata, ser claro e honesto e reconhecer que a situação presente não justifica alarme mas justifica preocupação e atenção permanente.

E seria bom que se calassem os opinadores e comentadores profissionais que se tomam – e são tomados – como especialistas em tudo, mas que, sobre gripe e vírus não sabem mais que o comum homem da rua.

A gripe gera alguma confusão, mesmo entre médicos. Muitos casos de “gripe”, todos os invernos, são de infecções respiratórias banais, “constipações”, que não têm nada a ver com gripe. Quem já teve uma gripe sabe reconhecer a diferença na intensidade dos sintomas. Deste erro de diagnóstico não vem normalmente mal ao mundo mas, nesta situação, os serviços de saúde podem ser entupidos por pessoas alarmadas, com prejuízo à assistência aos casos reais de gripe. Não se pretende dissuadir de recorrer ao médico as pessoas que se sintam doentes, pois há o risco maior de se deixar por identificar casos de doença que a vão transmitir, mas espera-se bom senso e que não se corra à urgência ao primeiro espirro.

Para compreender a situação presente tem de se ter em conta, antes de mais, a variabilidade do vírus. É um vírus de RNA, variável como todos os vírus dessa classe. O material genético de todos os organismos é o DNA, mas a maior parte dos vírus são “fósseis vivos” de épocas ancestrais, em que o material genético era RNA. Ora o RNA sofre mais mutações do que o DNA e o vírus está sempre a mudar.

Para começar, num processo a que se chama “deriva”, muda a sua estrutura antigénica, a que define os anticorpos protectores que produzimos ao sermos vacinados ou termos tido uma infecção anterior. No vírus da gripe, são duas proteínas à sua superfície, a hemaglutinina e a neuraminidase, cada uma com subtipos, e daí a classificação do vírus de tipo A em H...N... Cada ano, por mutação, cada um desses antigénios sofre pequenas alterações, sem mudar de subtipo, mas que são suficientes para serem necessárias novas vacinas.

De dezenas em dezenas de anos, há uma mudança maior, em que o vírus muda de subtipo. Nessa altura, dão-se as grandes epidemias, pandemias quando afectam todo o globo. Podem afectar dezenas ou centenas de milhões de pessoas porque não há nenhuma imunidade prévia contra o vírus. Na história conhecida da gripe houve a espanhola, em 1918, de subtipo H1N1; a asiática, em 1957 (H2N2); e a Hong Kong, em 1968 (H3N2). Num animal infectado por dois vírus de origem diferente, podem produzir-se novos vírus com misturas das moléculas de RNA de cada um dos vírus originais. Isto chama-se “rearranjo genético” e ocorre, por exemplo, no rearranjo entre vírus aviário e humano, geralmente no porco. O que temos agora, portanto, não é um vírus suíno mas sim um verdadeiro vírus humano, embora contendo genes de origem suína. Diferente é o caso até agora da gripe aviária, H5N1, que infecta ocasionalmente o homem mas que, por não ter sofrido esse rearranjo, não se transmite de homem a homem.

Primeira conclusão: a única previsão segura que podemos fazer sobre a gripe é que ela é imprevisível. Toda a gente apostaria que, com base no vírus aviário H5N1, apareceria uma pandemia humana no Oriente. Afinal, aparece no México e H1N1.

Como se faz a transmissão? É exclusivamente respiratória, por tosse, espirro, gotículas de respiração. Daí, quando o número de casos o justifica, usar máscara, evitar grandes concentrações de pessoas em ambientes fechados, encerrar escolas, confinar em casa os idosos mais vulneráveis. Isto, apenas quando o número de casos o justifica, como acontece no México, neste momento. Risco de transmissão pela carne de porco – e dai o erro da designação de gripe suína – seguramente que não há.
A preocupação deve-se à imprevisibilidade. E a única actuação possível e responsável é estudar hora a hora a evolução da pandemia iminente e tomar as medidas adequadas.

O que é imprevisível? A gravidade e mortalidade da doença, por exemplo. O número de casos ainda é reduzido e é muito diferente quando se consideram números prováveis (centena e meia no México) ou números confirmados laboratorialmente (19, no momento em que escrevo). Além do mais, casos anteriores, como o da espanhola, mostraram que a virulência e mortalidade podem alterar-se durante a pandemia.

Mas uma pandemia iminente, que fez a OMS declarar a fase 5, não significa grande risco de morte? Não. A fase tem apenas significado epidemiológico, de disseminação geográfica da doença, não tem nada a ver com a sua gravidade individual.

Mas, sendo um H1N1 como a espanhola, não vai matar tanto como essa? Não obrigatoriamente. Como disse, esses são só dois genes, mas há mais, dos quais quatro muito envolvidos na gravidade da doença. Ninguém sabe hoje como eles se vão comportar.

E, sendo um N1H1, como muitos dos tais vírus sazonais que ficaram em circulação até hoje depois de 1918, não haverá imunidade? Não valerá a pena tomar a vacina anual? O facto de ser H1N1 e de muita gente ter anticorpos contra esse subtipo não significa, infelizmente, que haja imunidade neste caso concreto. Só a evolução da doença o vai elucidar.

O mesmo acontece com a sensibilidade que parece haver a medicamentos, com destaque para o oseltamivir (Tamiflu). É uma esperança razoável, mas é óbvio que não se podem fazer agora os ensaios clínicos rigorosos que demonstram a eficácia de um medicamento, em caso concreto. Esperemos que sim, mas há uma coisa muito importante em relação a isto: tal como acontece com os antibióticos nas infecções bacterianas, o uso indevido de medicamentos anti-infecciosos conduz facilmente a resistências. A corrida à prescrição por médicos menos informados não servirá como prevenção e pode ter consequências gerais muito graves.

A situação hoje é muito diferente da das pandemias anteriores. O diagnóstico e consequente isolamento de doentes é muito mais rápido e eficaz. Sabe-se muito mais sobre a biologia do vírus. A rede internacional de saúde pública é muito mais eficaz. Potencialmente, há tratamento. A produção de uma vacina específica pode ser mais rápida, embora demore meses. Num fundo justificável de grande preocupação, creio que estes factores ajudam bastante a alguma confiança.